Paleotismo

Nombre del Alumno: ____________________________________________________

Licenciatura en Educación Secundaria Especialidad en _________________________

Grado: _______ DATOS GENERALES

Grupo: _______ Edad: ______ Meses: ______

Fecha de inicio de la Profesión: ___________________ Fecha de término: ____________________

1. Sexo:

Femenino ( )

Masculino ( )

2. ¿Económicamente de quién dependes?

3. ¿Trabajas?

Si ( )

No ( )

4. ¿Cuántas horas trabajas a la semana?

a) Menos de 10 hrs. ( )

b) De 10 a 20 hrs. ( )

c) De 21 a 40 hrs. ( )

5. En qué trabajas _________________________________

6. Afecta esto en tu desempeño escolar

Si ( ) No ( ) Por qué ____________________

7. ¿Cuál fue la escolaridad máxima alcanzada por tus padres?

Escolaridad Padre Madre

a) Sin estudio

b) Primaria incompleta

c) Primaria completa

d) Secundaria incompleta

e) Secundaria completa

f) Bachillerato o equivalente incompleto

g) Bachillerato o equivalente completo

h) Estudios técnicos-post-bachillerato

i) Normal

j) Licenciatura incompleta

k) Licenciatura completa

l) Postgrado

8. ¿Tienes hermanos que estén cursando alguna carrera de nivel Licenciatura?

a) Si ( )

b) No ( )

c) Cuántos y dónde estudian

9. ¿En que tipo de escuela realizaste tus estudios previos a esta institución? (marca una opción por tipo o por modalidad)

Tipo de Institución Modalidad

Nivel Pública Privada Escolarizada Abierta

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Licenciatura

Otras

10. Anota el nombre de la Escuela: ______________________________________y lugar ______________________________________.

*ESCRIBE SOBRE TU ESTADO DE SALUD PERSONAL……………………………………………………………

CONDICIONES DE ESTUDIO Y VALORACION FAMILIAR

11. ¿Cuántas piezas tiene la casa donde vives?

(Incluye sala, cocina, baño, etcétera)_________

12. En la casa donde vives hay:

SI NO

a) Drenaje

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