Ergonometria

Realización de la prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo comienza realmente cuando un

médico decide en la consulta ordenar la realización de

dicha prueba a un paciente determinado. Entonces le

explica en qué consiste el test, le entrega las normas de

preparación (véase la tabla 1), le describe los posibles

riesgos y le entrega el formulario de consentimiento

informado para que lo firme. Éste es el momento ideal

para que el paciente exprese sus dudas y se discutan las

posibles alternativas diagnósticas. Evidentemente, para

indicar la realización de la prueba de esfuerzo hay que

estar familiarizado con sus contraindicaciones absolutas

y relativas (véase la tabla 2).En la ergometría se pretende forzar el

corazón para ver cómo responde a un ejercicio creciente.

Evidentemente, la intensidad del ejercicio se adaptará a la

edad y la patología del paciente. Por ello, si la prueba se ha

indicado correctamente y es controlada por personal entrenado,

la probabilidad de complicaciones importantes es

muy baja.Cuando el enfermo llega al departamento de ergometría,

el equipo médico revisa la información clínica pertinente

y, si es necesario, realiza una breve exploración

clínica.Uno de los elementos diagnósticos fundamentales

de la prueba de esfuerzo es el análisis continuo del electrocardiograma,

de ahí la importancia de asegurar un buencontacto de los electrodos con el paciente. En el caso de

un varón, frecuentemente se debe rasurar el vello del tórax

y limpiar con alcohol la zona de la piel en la que se deben

implantar los electrodos

La colocación de éstos es muy

similar a la que tiene lugar en el electrocardiograma convencional

y sólo se diferencia en que los electrodos de los

miembros se trasladan al torso para minimizar los artefactos

del movimiento en la señal electrocardiográfica También el aparato registrador es muy parecido a

un electrocardiógrafo convencional, pero tiene una serie

de mejoras que hacen que el registro electrocardiográfico

permanezca estable a pesar del continuo movimiento del

paciente.Una vez que éste permanece conectado y su electrocardiograma

se está monitorizando, se comienza el

ejercicio.Durante la prueba de esfuerzo se vigila continuamente el electrocardiograma,

se toma de manera periódica la tensión arterial y se

observa el grado de cansancio del paciente Por supuesto, éste va comentando sus sensaciones (nivel

de cansancio, presencia de dolor torácico…) y si, por cualquier

motivo, desea interrumpir la prueba, hay que respetar

su opinión.De otro modo, la prueba se interrumpirá cuando el

paciente se encuentre bastante fatigado, aparezcan anomalías

clínicas relevantes (angina, alteraciones electrocardiográficas,

comportamiento anormal de la tensión arterial),

o cuando se alcance un nivel de esfuerzo suficiente

para el diagnóstico.

Un punto de especial interés es la frecuencia cardíaca

conseguida. Es sabido por todos que el organismo

responde al ejercicio aumentando la frecuencia cardíaca

y, si el ejercicio es suficientemente intenso, se alcanza la

frecuencia cardíaca máxima. Ésta es distinta en cada individuo,

pero puede estimarse aproximadamente (frecuencia

cardíaca máxima teórica) restando a la cifra de 220 el

número correspondiente a la edad del sujeto. La frecuencia

alcanzada influye mucho en el valor diagnóstico de la

prueba. En definitiva, da idea de hasta qué punto se ha

conseguido forzar el corazón. Si no se llega al 85% (frecuencia

cardíaca submáxima), la rentabilidad diagnóstica de la

prueba no es muy buena y se hablaría de prueba no concluyente.

Muchos pacientes cardiológicos están tomando

fármacos que disminuyen la frecuencia cardíaca. En estos

casos es habitual que ésta no llegue al objetivo deseado.

Una vez finalizado el ejercicio, se continuará vigilando al

paciente y analizando sus datos clínicos y electrocardiográficos

durante varios minutos.

La rapidez de recuperación de la frecuencia cardíaca

en los primeros dos minutos tras el ejercicio es un

buen indicador del estado cardiovascular del paciente, así

como un poderoso factor pronóstico.

Se ha señalado que la tensión arterial se mide perió-

dicamente durante la prueba de esfuerzo al menos una

vez en cada estadio al avanzar el ejercicio. Normalmente, la

presión sistólica aumenta significativamente al progresar el

ejercicio, mientras que la diastólica cambia poco. Se habla

de reacción hipertensiva al ejercicio cuando la tensión arterial

sistólica llega a 200 milímetros de mercurio (mm/Hg). En

numerosos hospitales, si la tensión arterial sistólica pasa de

230 mm/Hg o la diastólica excede los 110 mm/Hg, se suspende

la prueba. En el otro extremo, la falta de aumento

de la tensión arterial al progresar el ejercicio es un signo de

mala función cardíaca y un factor de mal pronóstico. El

descenso de 10 mm/Hg apreciado en la presión sistólica al

avanzar el ejercicio es un criterio suficiente para interrumpir

la prueba.

Ya se ha comentado que la indicación más frecuente de la

ergometría o prueba de esfuerzo es el diagnóstico de cardiopatía

isquémica o enfermedad coronaria (angina de

pecho, infarto de miocardio). Durante el ejercicio aumenta

el trabajo que realiza el corazón y, por tanto, sus requerimientos

de oxígeno. Si alguna arteria coronaria presenta

una estrechez significativa (estenosis), no podrá satisfacer

las crecientes necesidades metabólicas de la porción miocárdica

(del músculo cardíaco) que irriga, y si el ejercicio

continúa, esta área miocárdica llegará a estar isquémica. De

este modo, se pueden desencadenar las manifestaciones

clínicas de la isquemia o falta de aporte del flujo sanguíneo

al corazón (con dolor torácico tipo anginoso), así como las

alteraciones electrocardiográficas correspondientes.

Conviene recordar que la isquemia miocárdica

afecta al llamado segmento ST en el electrocardiograma

y que, según su duración e intensidad,produce descenso o elevación de ese segmento en la

prueba. En la figura 2 se han representado las posibles respuestas

del electrocardiograma normal (A) al ejercicio. La

respuesta fisiológica del corazón sano (B) se caracteriza por

un descenso del segmento ST con pendiente rápidamente

ascendente.

Se dice que una prueba de esfuerzo es negativa si no evidencia

anormalidades. Así, se habla de una prueba clínicamente

negativa si no aparece angina, y de una prueba

negativa si no se muestran cambios electrocardiográficos

diagnósticos. Evidentemente, una prueba clínicamente

positiva es aquella en la que aparece angina, y una prueba

electrocardiográficamente positiva es aquella en la que surgen

alteraciones electrocardiográficas significativas.

Tabla 1. Instrucciones para la realización de la

prueba de esfuerzo. El paciente deberá

acudir:

Duchado

Comido

Haciendo el tratamiento habitual

Con zapatillas cómodas para correr

Con falda o pantalón cómodos (si es mujer)

Con los informes médicos que se posean y la medicación que

se esté tomando

Tabla 2. Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo

Absolutas Relativas

Angina inestable Lesión del tronco coronario principal

Arritmias no controladas Lesión valvular cardíaca significativa

Estenosis aórtica grave sintomática Alteraciones hidroelectrolíticas

Insuficiencia cardíaca no controlada Hipertensión grave

Embolia aguda de pulmón Miocardiopatía hipertrófica

Miocarditis aguda Alteraciones físicas o psíquicas que dificulten la realización

del test

Disección aórtica Bloqueo auriculoventricular de alto grado

Por supuesto, este dato podría expresarse, y de

hecho así se hace en algunas ocasiones, en unidades físicas

de potencia (vatios). Sin embargo, se emplea más frecuentemente

una unidad peculiar: el met. Esta medida (derivada

de metabolic equivalent) es el consumo de oxígeno

de una persona en reposo; así, si se dice de alguien que

tiene una capacidad de 12 mets en el ejercicio máximo, se

está expresando que es capaz de multiplicar por doce su

consumo de oxígeno basal.

La mayor parte de las veces no se suele medir el

consumo de oxígeno, sino que se deduce aproximadamente

a partir de la duración del ejercicio en un determinado

protocolo. Por ejemplo, un paciente que completa

nueve minutos del test de Bruce tiene una capacidad funcional

de 10 mets.

La prueba de esfuerzo puede realizarse a los pocos días de haber

sufrido un infarto de miocardio con un riesgo bajo; la edad no es

una contraindicación. La información que puede derivarse de la

prueba será muy útil para el manejo posterior de la paciente, e

incluso para orientarla

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