Anamnesis

ANAMNESIS

1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M

Fecha Nacimiento Edad actual años meses País natal:

Domicilio actual: Teléfono

Lengua materna Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 

Lengua de uso Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 

Escolaridad actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:

Nombre:

Relación con el/la estudiante:

3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:

Nombre:

Rol/cargo:

4. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)

Pediatría: Psicología:

Kinesiología: Psiquiatría:

Genético: Psicopedagogía:

Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:

Neurología: Otro:

5. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

¿Cómo fue el embarazo?

Controles médicos

Planificado SI NO Deseado SI NO

Presencia de problemas como :

anemia problemas cardiacos

hipertensión hemorragias

problemas renales sarampión

vómitos accidentes

problemas emocionales desnutrición

síntomas de aborto

otras enfermedades

Tomó algún medicamento durante el embarazo SI NO

Ingesta de alcohol, drogas etc. SI NO

5.1Antecedentes del parto

Semanas de gestación Duración del parto

Normal Cesárea Fórceps

Peso Talla Apgar

Lloro al nacer Asfixia Anestesia usada

Presencia de problemas durante el parto:

Observaciones:

5.2 Antecedentes del desarrollo: (Edades)

Área motora:

afirmó la cabeza se sentó caminó

control de esfínteres diurno nocturno

Área del lenguaje:

Vocalizaciones balbuceo

Primeras palabras holofrase oraciones

Área social:

Relación con padres o familiares

Independencia en las actividades de la vida diaria

Actitud frente al juego

Actitud frente a sus pares

Actitud frente al terapeuta

5.3 Antecedentes patológicos:

Problemas alimenticios Problemas del sueño

Ha padecido:

peste cristal rubéola

parotiditis meningitis

varicela alergias

traumatismos hospitalizaciones

intoxicaciones epilepsia

intervenciones quirúrgicas

otros

presenta problemas visuales si ........... no .............

presenta problemas auditivos si ........... no .............

6. DATOS RELEVANTES DEL HOGAR:

Constitución del hogar

Nombre del padre Edad

Escolaridad del padre Profesión

Nombre de la madre Edad

Escolaridad de la madre Profesión

Número de hermanos Edades

Antecedentes familiares neurológicos:

Antecedentes familiares psicológicos:

Antecedentes familiares de problemas de lenguaje:

Antecedentes familiares de problemas de aprendizaje

Actitud de los padres frente al problema:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES:

Asistió a otro establecimiento educacional Si No

Presentó problemas de adaptación Si No

Presenta dificultades en el aprendizaje

Como es el rendimiento escolar

8. ANTECEDENTES

...