Antitromboticos

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica, que puede afectar tanto al sistema vascular venoso como al arterial, representa una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. A pesar de los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos patogénicos, el diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento de la trombosis arterial y venosa, estas enfermedades continúan siendo un problema médico importante, especialmente en los países desarrollados. Numerosos factores, hereditarios y adquiridos, pueden predisponer al desarrollo de fenómenos trombóticos.

ANTITROMBÓTICOS

Los fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, ya que la trombosis coronaria es el proceso que los desencadena. A su vez, el intervencionismo coronario percutáneo, el tratamiento de elección en un gran porcentaje de pacientes con este síndrome, supone también un potente estímulo para la activación de las plaquetas y de la coagulación.

Anticoagulantes

• Warfarina

Presentaciones comerciales: Aldocumar

Presentacion: Comp. 10 mg

Indicación: Trombosis venosa, embolia pulmonar

Posología: En general: inicial, 2-5 mg/día; mantenimiento, 2-10 mg/día. Individualizar dosis según el INR. El INR a alcanzar está entre 2,0-3,5 según patología.

Via de administración: V.O, I.V

Mecanismo de acción: Impide la formación en hígado de factores activos de la coagulación II, VII, IX y X por inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por vit. K.

Efectos adversos: gas, dolor abdominal,hinchazón,cambio en el sabor de las cosas,caída del cabello,sentir frío o tener escalofríos.

Interacciones: inductores enzimáticos (aminoglutetimida, carbamazepina, fenazona, griseofulvina, fenobarbital, secobarbital, rifampicina, H. perforatum), fármacos que reducen su absorción (sucralfato, ác. ascórbico), vit. K, ginseng, alimentos ricos en vit. K (cereales, brécol, col, zanahorias, menudillos de ave).

• Heparina

Presentaciones comerciales: Clexane, inhepar

Presentacion: 5000 U.I./ml

Indicación: se recomienda para la terapia anticoagu­lante en la profilaxis y el tratamiento de trombosis venosas y su extensión. Para la prevención postoperatoria de trombosis venosas profundas y embolismo pulmonar en pacientes sujetos a intervenciones de cirugía mayor abdominal o en aquellos que por otras razones representen un alto riesgo de complicaciones tromboem­bólicas.

Posología: Inyección subcutánea profunda: Dosis inicial 5,000 U por vía intravenosa seguida de 10,000 a 20,000 U de una solución concentrada por vía subcutánea.

Después administrar una solución concentrada a razón de 8,000 a 10,000 U cada 8 horas o de 15,000 a 20,000 U cada 12 horas.

Inyección intravenosa intermitente: Dosis inicial 10,000 U sin diluir o bien en 50 a 100 ml de una solución de cloruro de sodio al 0.9%. Después, cada 4 a 6 horas 5,000 a 10,000 U en la misma forma.

Venoclisis: Iniciar con 5,000 U en inyección intravenosa y continuar con 20,000 a 40,000 U cada 24 horas disueltas en 1,000 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9% (o cualquier otra solución compatible).

Uso pediátrico: Dosis inicial: 50 U por kg de peso (en venoclisis). Dosis de mantenimiento: 100 U por kg (en ve­noclisis) cada 4 horas o 20,000 U por m2 de superficie corporal en transfusión continua en 24 horas.

Via de administración: I.V , subcutánea

Mecanismo de acción: La heparina es una sustancia natural de la sangre que interfiere con el proceso de la coagulación sanguínea. Actúa sobre la trombina, que desempeña un importante papel en la formación del coágulo en la sangre. La heparina clásica ejerce su efecto anticoagulante acelerando la formación de complejos moleculares entre la antitrombina III y los factores II (trombina), IX, X, XI y XII, que quedan inactivados. Tiene particular importancia la acción ejercida sobre la trombina y el factor X.

Efectos adversos: Puede producir hemorragias severas, trombocitopenia, osteoporosis, taponamiento cardíaco agudo, lesiones dérmicas e hipersensibilidad al medicamento.

Interacciones: Sustancias como el ácido acetilsalicílico, dextrano, fenilbutazona, ibuprofén, indometacina.

• Bivalirudina

Presentaciones comerciales: ANGIOX. Angiomax

Presentacion: 250 mg

Indicación: Anticoagulante en pacientes sometidos a cirugía coronaria percutánea.

Posología: 0,75mg/kg inicial, seguido de una perfusión a una velocidad de 1,75mg/kg/hora

Via de administración: I.V

Mecanismo de acción: la bivalirudina es un inhibidor selectivo directo de la trombina, similar al anticaogulante natural hirudina. La bivalirudina inhibe de forma reversible el lugar catalítico de la trombina neutralizando los efectos de esta, incluyendo la trombina atrapasa en los coágulos ya formados. En resumen, la bivaluridina interfiere con la formación de fibrina, la agregación plaquetaria, la activación del facyor XII y otras actividades relacionadas con la coagulación de la sangre. Al unirse reversiblemente a la trombina, los efectos anticoagulantes de la bivaluridian desaparecen poco después de la interrupción de un tratamiento. A diferencia de la heparina, la bivaluridina no requiere antitgrombina III para su activación ni sus efectos son inhibidis por el factor IV plaquetario. No se conocen por el momento antagonistas directos a los inhibidores de la trombina

Efectos adversos: hemorragias y dolor en el sitio de la punción, taquicardia, diarrea, náuseas, hipotensión arterial

Interacciones: heparina, antiagregantes, trombolíticos puede potenciar el riesgo de hemorragia.

Antiplaquetarios

• Aspirina

Indicaciones:

Cefalea. Antitrombotico. Dismenorrea. Dolor. Dolor muscular. Fiebre. Lumbalgias. Odontalgias

Presentaciones comerciales: Bayaspirina Aspirineta Adiro

Mecanismo de acción:

El ácido araquidónico se libera de las membranas fosfolipídicas por la acción de la fosfolipasa A2 que se activa por diversos estímulos. El ácido araquidónico se puede convertir en múltiples prostanoides, entre los que destacan el tromboxano A2 y la prostaciclina, tras la activación de las enzimas ciclooxigenasa-1 (COX-1) y ciclooxigenasa-2 (COX-2).

La aspirina inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa, a través de su difusión en el canal de la COX, que conecta la membrana celular con la bolsa catalítica de la enzima. La aspirina se une al residuo de arginina-120 (el punto de unión de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos) y acetila una serina (serina 529 para la COX-1 y serina 516 para COX-2) que está en la parte más estrecha del canal, evitando así que la COX pueda alcanzar el sitio catalítico de la enzima. Para la inactivación de la COX-2 (efecto antiinflamatorio) se necesitan dosis más elevadas de aspirina, mientras que la COX-1 se puede inhibir con dosis de 30 mg.

La inhibición de la COX-1 en la plaqueta previene la formación de tromboxano A2, que es un potente agonista plaquetario e induce la secreción de los gránulos de la plaqueta y su agregación6.

Farmacocinética

La aspirina se absorbe rápidamente en el estómago y el intestino delgado, por difusión pasiva, convirtiéndose en ácido salicílico tras la hidrolización por esterasas. La concentración plasmática máxima se alcanza a los 30 min y la biodisponibilidad de la aspirina por vía oral es del 50%, aunque ambas disminuyen significativamente si el producto tiene protección entérica o está microencapsulado. La vida media plasmática de la aspirina es de 20 min.

La aspirina inhibe la COX-1 de las plaquetas en la circulación portal, que tiene concentraciones de aspirina más elevadas que la circulación sistémica. Este efecto irreversible sólo puede modificarse con la generación de nuevas plaquetas. Por este mecanismo de acción, a pesar de tener una vida media muy corta, basta con una administración de aspirina al día.

Posología

En cardiopatía isquémica se ha demostrado la eficacia de dosis bajas de aspirina (80-350 mg/24 h). La administración de la menor dosis eficaz (75-100 mg/24 h) es la mejor estrategia para reducir los efectos secundarios. Es mejor administrar el fármaco diariamente, ya que en días alternos puede ser menos eficaz debido a una gran variabilidad individual en la producción de nuevas plaquetas

Indicaciones y contraindicaciones

Las dosis bajas de aspirina están indicadas en el tratamiento de la angina estable, los síndromes coronarios agudos, en el intervencionismo coronario percutáneo asociado con otros fármacos antiplaquetarios, la cirugía de revascularización coronaria y la prevención primaria (grupos de alto riesgo) y secundaria. La aspirina está contraindicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal, ya que la inhibición de la COX-1 reduce la prostaciclina y su protección sobre la mucosa gástrica, y también en los pacientes alérgicos.

Interacciones y resistencia

Tanto el ibuprofeno como el naproxeno pueden interferir con dosis bajas de aspirina, ya que evitan la acetilación irreversible de la COX-1; este fenómeno no se observa con los inhibidores

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