Colestasis

COLESTASIS

Definición:

Es el impedimento parcial o total para la llegada de bilis al duodeno, ya sea por incapacidad para su formación o para su flujo, causado por una gran variedad de enfermedades cuyas manifestaciones clínicas, analíticas y anatomopatológicas pueden ser parecidas.

La principal característica bioquímica es el aumento sérico de los ácidos biliares, en combinación con aumento de fosfatasa alcalina (FA), gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa (5 NT) (enzimas marcadoras de colestasis).

Esta disfunción en el metabolismo de los ácidos biliares, a menudo se acompaña de alteración en el metabolismo de la bilirrubina (ictericia).

Los síntomas y signos clínicos de la colestasis derivan de la acumulación de sustancias que son habitualmente excretadas en la bilis, en el hígado, la sangre y otros tejidos, y de la mala absorción de grasas y vitaminas liposolubles por disminución de ácidos biliares en el intestino delgado.

Según la clasificación se trata de una colestasis intrahepática no obstructiva

2. INTRAHEPATICA NO OBSTRUCTIVA

Son procesos multifactoriales. Los factores que causas colestasis intahepática desencadenan disfunciones bioquímicas y/o daño en estructuras subcelulares con cambios en el metabolismo de los ácidos biliares. Además se cree que existe una predisposición genética asociada a la influencia de la raza y los hábitos (drogas, alcohol, fármacos, etc.)

Los mecanismos de las alteraciones que llevan a la colestasis se basan en diferentes factores etio-patogénicos. Una simple causa de colestasis generalmente altera varios subprocesos en el metabolismo de los ácidos biliares, los que a su vez pueden gatillar mecanismos colestáticos adicionales. Tales desórdenes resultan en un daño a las estructuras celulares y biliares, ocasionando una mayor disfunción e incrementando la colestasis. Dichos mecanismos patogénicos actuando sinérgicamente, establecen un círculo vicioso que culmina en la condición colestática final. Existen causas genéticas y adquiridas

GENETICAS

En varias formas de colestasis determinadas genéticamente, la ictericia es el primer signo de enfermedad. De todas formas, en la mayoría de los casos, la colestasis pronunciada es la principal característica del cuadro clínico.

o Enfermedades primarias (Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Galactosemia, Déficit de Alfa 1-antitripsina, Tirosinemia, Hepatitis neonatal idiopática, Enfermedad de Niemann-Pick, Enfermedad de Gaucher, Intolerancia a la fructosa, etc.). Deben sospecharse en niños y adultos jóvenes con colestasis.

o Colestasis intrahepática benigna recurrente

o Colestasis intrahepática familiar progresiva (Síndrome de Byler)

o Colestasis intrahepática recurrente en el embarazo

o Síndrome de Alagille

o Desórdenes en la biosíntesis de ácidos biliares (por Ej.: Síndrome de Zellweger)

- ADQUIRIDAS

o Alcohol. Es la causa más frecuente de colestasis. La ictericia se encuentra en algunos casos, y es generalmente un signo de enfermedad severa)

o Hepatitis viral aguda (A, B, E, C) se acompaña de colestasis en 5-20% de los casos. Es más frecuente en las formas severas y en mujeres jóvenes.

o Hepatitis autoinmune

o Infecciones bacterianas – parasitarias – micóticas – virales con hepatitis concomitante (virus hepatitis A (VHA), virus hepatitis E (VHE), citomegalovirus (CMV), virus Epstein Barr (VEB), coxackie, rubéola, HIV, parvovirus B 19, virus herpes simple (VHS) tipos 1,2 y 4, y ECHO virus tipos 9,11,14 y 19) .

o Síndrome de Budd-Chiari

o Químicos

o Hepatitis crónica

o Cirrosis

o Endotoxinas

o Hígado graso

o Hepatitis de células gigantes

o Hipertiroidismo

o Isquemia

o Medicamentos

o Síndromes paraneoplásicos

o Nutrición parenteral

o Colestasis post operatoria

o Colangitis esclerosante

o Cirrosis biliar primaria

o Falla ventricular derecha. Se asocia a ictericia en el 10-20 %

o Sepsis

o Amiloidosis hepática; se acompaña de hepatomegalia anictérica

Diagnóstico

1-Anamnesis:

Se debe realizar un interrogatorio minucioso, rescatando información que ayude a recabar causas de colestasis intra y/o extrahepática. Interrogar acerca de medicación, tratamiento hormonal, químicos (ocupación, hobbies, casa y jardín), alcohol, homeopáticos, cosméticos, etc.; también investigar síntomas como fiebre, artralgias, prurito y cambios en la coloración de la orina y la materia fecal.

2-Hallazgos clínicos

Fatiga: ocurre en 65-68 % de los pacientes con colestasis crónica. En aproximadamente la mitad de ellos es referida como el síntoma más molesto.

- Ictericia: no necesariamente acompaña la colestasis. Se ve en cuadros obstructivos con colestasis severa y prolongada.

- Prurito: puede ocurrir en estadios muy tempranos, a veces siendo el primer signo de colestasis. Es más pronunciado en la noche y en el clima frío. Con el curso de la enfermedad se puede transformar en doloroso. Se acompaña de lesiones epiteliales por rascado. La teoría tradicional propone a los ácidos biliares como mediadores del prurito, sin embargo no se ha demostrado una asociación directa. Actualmente se sugiere la participación de los sistemas opioide, serotoninérgico y de cannabinoides endógenos en la génesis del mismo.

- Xantelasmas y xantomas: aparecen como resultado de un catabolismo deteriorado y excreción disminuida del colesterol. Son más frecuentes en colestasis crónicas, únicamente cuando los niveles de colesterol séricos son mayores a 400 y persisten por períodos mayores a 3 meses.

-Malestar abdominal: el déficit de bilis en la materia fecal produce disturbios en la flora bacteriana con alteración en la digestión y absorción de grasas, lo que produce meteorismo, distensión abdominal, disminución del apetito, intolerancia a comidas grasas, náuseas y vómitos.

- Esteatorrea y diarrea: la esteatorrea biliar se caracteriza por materia fecal abundante (Mayor a 200 gr./24 horas) con aumento de la excreción de grasas (mayor a 7 gr./24 horas), se presenta en colestasis prolongadas. La esteatorrea se acompaña de diarrea. La ausencia de bilis en materia fecal causa acolia.

- Malabsorción: la esteatorrea y diarrea causan malabsorción con la consiguiente pérdida de peso y síntomas relacionados con el déficit de vitaminas liposolubles (A-D-E-K),

Vitamina A: piel seca y atrófica, xeroftalmia.

Vitamina E: ataxia cerebral, degeneración retinal, neuromiopatía.

Vitamina K: coagulopatía, diátesis hemorrágica.

Vitamina D: disminución de la absorción de calcio.

- Osteopatía: se manifiesta más frecuentemente con osteoporosis. La patogenia es compleja, interviniendo factores como pérdida intestinal de calcio y absorción reducida de calcio por déficit de vitamina D. La vitamina D se puede examinar determinando el nivel sérico de 25-OH-colecalciferol. Dolores musculares y óseos son frecuentes, principalmente en tobillos y muñecas.

3-Laboratorio:

- Dosaje de Ácidos biliares: se producen en el hígado y son excretados en el intestino, donde son precisos para la digestión y absorción de los lípidos. La elevación de los niveles séricos de los ácidos biliares es un marcador específico, pero no sensible de enfermedad hepatobiliar. El nivel sérico puede exceder los 300 umol/l (valor normal 1-6 umol/l). Los niveles de ácidos biliares individuales no son útiles en el diagnóstico diferencial de las enfermedades hepáticas.

- Fosfatasa alcalina: se encuentra presente en una gran variedad de tejidos del organismo, como las membranas canaliculares de los hepatocitos, leucocitos, huesos, riñón, intestino y placenta. La mayor parte reconoce un origen óseo (termolábil, representa 58-67%) y hepático (termoestable, representa del 25-33%). La elevación concomitante de otras enzimas hepáticas como 5-NT y GGT, ayuda a establecer el origen hepático de la elevación de la FA.

Es uno de los más importantes marcadores de colestasis, si bien un valor normal no excluye el diagnóstico.

Los niveles séricos de la FA se encuentran elevados habitualmente en la obstrucción biliar, lesiones ocupantes de espacio o enfermedades infiltrativas del hígado, así como en las situaciones que motiven colestasis intrahepáticas (cirrosis biliar 1º, colangitis esclerosante 1º, colestasis inducida por fármacos).

Puede observarse una FA anormalmente baja en la hipofosfatemia hereditaria, en pacientes con déficit de cinc y magnesio, anemia perniciosa, hipotiroidismo, caquexia y anticoagulación.

El grado de elevación de la FA no diferencia la localización o causa de la colestasis.

- Gamaglutamiltranspeptidasa: se encuentra en la membrana de la mayoría de las células con función secretoria o absortiva, en el riñón, hígado, bazo, pulmones, cerebro, intestino, corazón, próstata y, en menor cantidad, en linfocitos, granulocitos y eritrocitos. La actividad de la enzima en el riñón es 10 veces mayor que en el hígado, sin embargo la GGT sérica presenta un origen principalmente hepatobiliar. El principal valor de la determinación de los niveles de GGT es excluir enfermedades óseas que causen aumento de la FA. Se observa aumento del valor sérico en la mayoría de las enfermedades hepatobiliares, pero la mayor elevación ocurre en la infiltración hepática por células neoplásicas, obstrucción

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