Epidemiologia

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA[pic 1][pic 2]

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN NUTRICIÓN

EPIDEMIOLOGIA DE LA NUTRICIÓN

ENCUESTAS: TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.

Datos de identificación:

Nombre: ________________________________________________ Edad: ___________________

Religión: _________________________________________________________       Sexo:  (M)  (F)

Estado civil:  (soltero)  (casado)  (divorciado) (otros) _____________________________________

Lugar de origen: ___________________________   Lugar de residencia: _____________________

Carrera: _________________________________   Semestre:   (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Trabajas:   (SI)  (NO)  Lugar: __________________   Horarios: ______________________________

¿Conoces tu peso y talla?   (SI)  (NO)  ¿Cuál es?  Peso: _____________ Talla: __________________

Alimentación:

¿Cuántas veces comes al día?

(2)

(3)

(3 y 2 colaciones)

(4 y 2 colaciones)

(5 o más)

¿Cuántas veces al día consumes alimentos chatarra?  (1) (2) (3) (4) (5 o más)

¿Los alimentos que consumes son preparados en casa? (SI) (NO)

Quien los prepara: ________________________________________________________________

¿Qué técnica para desinfectar los alimentos utilizan? _____________________________________

¿Lavas tus manos antes de cada alimento? (SI)  (NO)

¿Con que lo haces? (Agua) (Agua y jabón) (Gel antibacterial) (otros) _________________________

Hábitos:

¿Realizas actividad física?  (SI)   (NO)     ¿Cuál? __________________________________________

¿Cuántas horas duermes al día?  (3-4)  (4-6)  (6-8)  (8 o más)

¿Cuántas veces al año visitas al médico? ____________ Motivo: (Enfermedad) (Chequeo de rutina)

¿Cuántas veces al año visitas al dentista? ___________ Motivo: (Enfermedad) (Chequeo de rutina)

Antecedentes heredo-familiares:

¿Tienes antecedentes heredo-familiares? (SI) (NO)

Diabetes (   )

Hipertensión (    )

Cáncer (    )

¿Tienes todo tu esquema de vacunación?   (SI) (NO)

Sarampión y Rubeola  (    )

Hepatitis (    )

Tétanos   (    )

Influenza (    )

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