Ostectomia

LA OSTECTOMÍA

Cuando se ha extraído el colgajo suele ser necesario extraer o cortar el hueso expuesto para acceder al proceso que se va a tratar. Para ello se realiza la ostectomía, que eliminará este hueso por medio de instrumentos rotatorios, es decir, una fresa redonda montada en pieza de mano, que podrá completarse con instrumentos manuales a modo de sacabocados, bien sea con pinza de gubia o lima de hueso, para ampliar el campo operatorio.

Otra forma mucho menos usada es la ostectomía por medio de escoplo y martillo, más desagradable para el paciente, bajo anestesia local. En algunas intervenciones se puede emplear, debido a la precisión de su resección ósea, aunque en la actualidad su uso es muy infrecuente.

El uso de instrumentos rotatorios necesita una refrigeración adecuada, con suero fisiológico, para evitar el calentamiento generado por la fricción y, por tanto, la producción de necrosis ósea y posterior formación de secuestros. Por otra parte, la irrigación facilita el arrastre de los restos de tejido óseo de la fresa y evita su embotamiento y pérdida de la eficacia del corte, lo que genera a su vez mayor calentamiento. TOMADO DE DONADO 2006

OSTEOTOMIA

1. PIEZA DE ALTA VELOCIDAD.

3. LIMA PARA HUESO.

2. PINZA DE GUBIA.

La realización de la osteotomía o eliminación del hueso alveolar es el objeto principal de la extracción quirúrgica. Esta resección de hueso se efectuará a través del colgajo triangular preparado habitualmente o a través del pequeño despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos).

La eliminación de la cortical ósea externa suele suprimir el principal factor de retención del diente en su alvéolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensión con los fórceps o un campo que facilite la odontosección a nivel radicular. La ostectomía se efectúa habitualmente con fresas redondas del nº 8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigación constante con suero fisiológico o agua destilada estéril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincronía entre irrigación y aspiración. La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando hasta la raíz a extraer o la zona a la que nos interese acceder.

La cantidad y extensión del hueso a resecar están fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las malformaciones o entidades patológicas. Así, por ejemplo, las raíces concementosis importante exigen una ostectomía hasta la región apical y en toda la amplitud de la raíz.

Debemos recordar que la eliminación de la cortical externa debe ser lo más económica posible ya que con posterioridad existirá también una reabsorción ósea importante. Todo esto producirá una deformidad ósea muy aparente difícil de disimular debajo de una prótesis fija. TOMADO DE DONADO 2006

ODONTOSECCIÓN

La odontosección consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción y prevenir una de las complicaciones más frecuentes: la fractura radicular.

La odontosección puede efectuarse dentro de una secuencia de extracción quirúrgica con ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación de un colgajo previo y sin ostectomía, aunque en este último caso se prefiere preparar un pequeño colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la encía adherida.

Incluye:

1. Indicaciones.

2. Técnica de la Odontosección.

Extracción Quirúrgica de Restos Radiculares

Dadas la frecuencia y las características especiales de la extracción quirúrgica de restos radiculares podemos analizar varias situaciones:

1. Raíces fracturadas en el curso de una exodoncia convencional

Ante esta situación caben dos actitudes:

• Continuar la exodoncia por vía alveolar.

• Realizar una exodoncia quirúrgica con preparación de un colgajo.

La fractura de un diente en el curso de una extracción es un accidente muy frecuente en la praxis diaria y que casi siempre se debe a un examen clínico y radiográfico inadecuado, es decir, a la indicación de una técnica exodóncica incorrecta.

La fractura suele ser una complicación evitable aunque puede producirse; una vez producida la fractura radicular, se deberá proceder a su extracción. Sólo en casos excepcionales, y para evitar males mayores, podrán dejarse las raíces en el alvéolo. La primera acción a realizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de valorar adecuadamente la situación y verificar con el examen del diente extraído qué fragmento está en el interior del alvéolo y qué morfología tiene.

TOMADO DE DONADO 2006

Técnica cerrada por vía alveolar

Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por vía alveolar y contamos con una vía de salida adecuada, indicaremos la extracción del resto radicular sin preparar un colgajo. Si tras intentos repetidos vemos que no es posible la exodoncia, pasaremos sin pérdida de tiempo a la extracción quirúrgica con colgajo.

Las raíces de dientes unirradiculares se extraen con el uso del botador recto con punta estrecha y fina que actúa como cuña entre la pared ósea y la raíz a fin de elevarla de su alvéolo y como palanca de primer grado para darle una vía de salida adecuada y lo más fácil posible. En ocasiones, a fin de facilitar la introducción del botador se hace una pequeña ostectomía de la pared lateral del alvéolo, para poder efectuar entonces la acción de palanca con el botado). También puede ser útil la realización de una muesca en la superficie de la raíz dentaria.

Las raíces de dientes multirradiculares suelen quedar separadas, y si no es así, se aconseja hacer su odontosección a fin de facilitar la extracción. Si las raíces habían sido luxadas antes de romperse con la acción de un botador recto o de un botador Winter, se completará la exodoncia con relativa facilidad. Cuando hay varias raíces, se puede facilitar la exodoncia eliminando el tabique óseo interradicular, ya sea con fresa quirúrgica o con el propio botador. Una vez eliminado éste, es posible aplicar la punta del elevador directamente sobre la raíz. También suele ser útil la realización de una ostectomía en una de las paredes del alvéolo con el fin de crear un espacio donde introducir la punta del botador

Técnica abierta a colgajo

Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante por tener mala visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso, por cercanía a estructuras anatómicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirúrgica o técnica abierta. TOMANO DE DONADO 2006

La preparación de un colgajo, y la realización de una ostectomía normalmente en la zona vestibular, facilitan su extracción y la hacen más rápida, atraumática y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la técnica cerrada (a través del alvéolo).

Según el diente de que se trate, diseñaremos la incisión que dé un campo operatorio adecuado. Una vez levantado el colgajo mucoperióstico, se realiza la ostectomía suficiente (casi siempre de la cortical ósea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De esta forma, tendremos la visión directa de las raíces y podremos actuar directamente con los botadores o, en caso necesario, haremos una osteotomía entre la raíz y el alvéolo, una muesca en la raíz, una odontosección, etc.

2. Raíces antiguas incluidas en el hueso maxilar

Podemos encontrarnos ante dos posibilidades:

• Inclusión submucosa.

• Inclusión intraósea.

Raíces antiguas en inclusión submucosa

Las raíces que se encuentran en inclusión submucosa no tienen una cobertura ósea y, por tanto, están solamente tapadas por la encía o la mucosa. En estos casos bastará con una simple incisión y un mínimo despegamiento mucoperióstico para acceder bien a ellas, momento en el cual podremos aplicar el botador o el fórceps en bayoneta. Si es preciso se efectúa ostectomía alrededor de la raíz, para obtener así una mayor superficie de presa para el fórceps o para la aplicación de la punta del elevador. También podemos realizar odontosección si es preciso.

Raíces antiguas en inclusión intraósea

Cuando las raíces están alojadas dentro del hueso será precisa la realización de la técnica completa de la exodoncia quirúrgica.

Tras realizar la incisión adecuada, levantaremos un colgajo mucoperióstico amplio y procederemos a la ostectomía precisa hasta obtener una buena visión de la raíz y una vía de salida suficiente.

Puede ser necesario efectuar técnicas de odontosección si nos encontramos con que la eliminación del resto radicular exigiría un exceso de osteotomía o por constatar la presencia de curvaturas radiculares u otras anomalías.

Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de reparación del lecho quirúrgico, y se repone y sutura el colgajo. . TOMANO DE DONADO 2006

En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las raíces, siempre que se haga un cuidadoso examen clínico y radiográfico preoperatorio.

La extracción de restos radiculares incluidos antiguos se realiza

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