SILOADENITIS

SIALODENITIS

Las enfermedades de las glándulas salivares son relativamente comunes, siendo las más frecuentes las sialoadenitis obstructivas que pueden ser debida a cálculos, tapones mucilaginosos, estenosis de los conductos salivares, cuerpos extraños o malformaciones de los conductos que propician una obstrucción mecánica. Los pacientes con sialoadenitis obstructiva se caracterizan por una hinchazón recurrente de la glándula afectada a la hora de comer, un síndrome conocido con "síndrome de la hora de comer". A veces, esta hinchazón se complica con infecciones bacterianas recurrentes, con fiebre y salida de una descarga purulenta.

La presencia de cálculos (sialolitos) es la principal causa de las obstrucciones salivares, siendo su prevalencia del 50% de las enfermedades de las glándulas salivares. Es más frecuente entre los varones adultos, y mucho más rara entre los niños (solo un 3% de las sialolitiasis ocurren en la población pediátrica). En el 90% de los casos la glándula afectada es una de las submandibulares, siendo usualmente la sialolitiasis unilateral. El tamaño medio de los cálculos es de unos 7 mm aunque se han descrito casos de hasta 7 cm, y suelen localizarse en el tercio distal del conducto parotídeo o a la salida de la glándula. Son muy raros los cálculos intraparenquimatosos. La mayor prevalencia de los cálculos submandibulares en comparación con los parotídeos se explica por la forma y angulación de los conductos y por el tipo de secreción, sobre todo mucosa. Las glándulas sublinguales y otras glándulas salivares menores son raramente afectadas.

La formación de estos cálculos puede estar relacionada con una reducción de flujo salivar, deshidratación, cambios del PHP salivar a veces asociados a una sepsis orofaríngea. En cualquier caso parece ser que la suma circunstancial de alguno de estos factores es lo que con más frecuencia pone en marcha el proceso de precipitación del fosfato tricálcico amorfo, que, una vez cristalizado y transformado en hidroxiapatita, se convierte en núcleo inicial. Desde aquí actúa como catalizador, atrae y sirve de sustentación a sucesivos apósitos de sustancias de distinta naturaleza.

DIAGNÓSTICO

radicionalmente, el diagnóstico se ha llevado a cabo mediante estudios radiográficos que, sin embargo no detectan cálculos radiolucentes, intraglandulares o de pequeño tamaño. La tomografía computarizada no permite localizar con precisión el sialolito en el interior del conducto. La ultrasonografía Doppler en color, en manos experimentadas es un excelente método diagnóstico, mostrando cálculos mineralizados de un diámetro de 1.5 mm. Si bien no es una técnica de indicación clara en el diagnóstico de la sialolitiasis, la escintigrafía puede, en algunos casos, tener cierta utilidad como exploración complementaria. Mediante la escintigrafía realizamos un estudio funcional de las glándulas salivares. Cuando el Tc99mm-pertecnetato se inyecta por vía intravenosa, se concentra y excreta por las estructuras glandulares, como las glándulas salivales, el tiroides y las glándulas mamarias. El radioisótopo aparece en los conductos de las glándulas salivales en cuestión de minutos y alcanza su mayor concentración entre los 30-45 minutos.

La escintigrafía permite estudiar todas las glándulas salivares a la vez. Ante sospecha de una sialolitiasis, se aplica, sobre todo, cuando la sialografía está contraindicada y en aquellos pacientes cuyos conductos glandulares no son permeables. La patología salival funcional (litiásica o de otro tipo) se demuestra por el incremento, disminución o ausencia de la captación del radioisótopo.La sialoendoscopia es una reciente técnica de diagnóstico que permite visualizar sialolitos intraductales sin las limitaciones de los rayos X. Se visualizan cálculos de 0.5 a 1.4 mm en el conducto de Stensen y de 0.5 a 1.5 mm en el conducto de Wharton y en la mayoría de los pacientes puede explorarse perfectamente la totalidad de los conductos.

TRATAMIENTOS

El manejo tradicional de los desórdenes salivares obstructivos ha consistido en la dilatación de los conductos salivares y en la incisión y disección de los cálculos distales. En el caso de los cálculos proximales, hiliares o intraparenquimales, se llevaba a cabo una sialoadenectomía. Esta última presenta sin embargo algunas complicaciones post-operativas tales como lesiones de los nervios próximos y recurrencias de cálculos en el conducto residual así como problemas estéticos. En el caso de los cálculos parotídeos, la parotidectomía total es preferida a la parotidectomía superficial por presentar menos recurrencias. La complicación más importante comunicada después de la parotidectomía superficial es la parálisis del nervio facial parcial o temporal en el 20% de los casos. Ocasionalmente, se observa un síndrome de Frey.

Después de la excisión de la glándula submandibular, el riesgo de parálisis del nervio mandibular es del 60% y le riesgo de parálisis del nervio lingual es del 5-8%. Otros efectos secundarios menos frecuentes observados después de la sialoadenectomía son sialocele, fístulas salivares, neurinomas e infecciones.

Actualmente, estos procedimientos han sido sustituidos por otros mínimamente invasivos entre los que hay que destacan la litotripsia con ondas de choque, la sialoendoscopia, la radiología intervencionista, la cirugía transoral y cervical endoscópica y la terapia con la toxina botulínica.

Sialolitiasis con ondas de choque

En 1989, se aplicó por primera vez la litotripsia extracorpórea de ondas de choque utilizada previamente en el tratamiento de los cálculos renales para la eliminación de los cálculos salivares. La sialolitotripsia es un método no invasivo para fragmentar los cálculos salivares en trocitos para permitir que fluyan con la saliva por los conductos, estimulando el flujo de saliva con ácido cítrico u otros sialagogos. Los cambios de impedancia en la interfase cálculo-saliva produce ondas compresoras expansivas a través del cálculo induciendo su cavitación. Las ondas de choque pueden ser generadas de múltiples maneras (dispositivos piezoeléctricos, electromagnéticos, neumáticos o láser).

La litotripsia extracorpórea se diferencia de la anterior en que las ondas de choque son generadas por un sonda introducida en el interior del conducto salivar. Se conocen varios tipos de sonda entre los que se incluyen la sonda neumática, la electrohidraúlica y la de láser pulsado, siendo esta última la preferida.

Sialoendoscopia

La sialoendoscopia fue descrita por Katz por primera vez en 1991, utilizando un endoscopio flexible

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