Tocoquirurgico

Cuidados y mantención del instrumental laparoscópico

Introducción

La cirugía de acceso mínimo, o mínimamente invasiva, es mucho más amplia que sólo la laparoscopía, por lo que, más que de instrumental laparoscópico, en esta exposición se hablará más bien de instrumental videoendoscópico.

Desde hace más de un siglo, los médicos han intentado desarrollar métodos quirúrgicos, curativos y paliativos, que requieran invadir lo menos posible al paciente, por todos los efectos que esto tiene desde el punto de vista físico. Actualmente se está haciendo cirugía de invasión mínima en prácticamente todas las especialidades (neurocirugía, otorrinolaringología, cirugía general, ginecología, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, etc.) y lo más seguro es que dentro de pocos años, cada pabellón cuente con un equipo permanente de cirugía videoendoscópica. Por lo tanto, los pabellones y centrales de esterilización deben estar preparados para asumir este reto.

Existe un grupo de trabajo en Alemania que integra no sólo a los organismos de control de infecciones, sino también a las empresas que elaboran estos instrumentos, para lograr que sean cada vez más fáciles de procesar y sea menos probable que lleven contaminación a otro paciente.

Características del instrumental endoscópico

El primer desafío está dado por las dimensiones de este instrumental, que, por ejemplo, en el caso de la cirugía urológica debe llegar desde la uretra hasta el uréter, de modo que mide aproximadamente 43 a 50 centímetros; existen pinzas muy finas, de 1 a 2 mm de diámetro, e instrumentos con diámetros mayores, pero con elementos delicados, como por ejemplo, la lente de un fetoscopio que mide 0,8 mm.

El instrumental debe responder al desafío de operar sin agredir al paciente, de modo que existen instrumentos de diseño muy sofisticado, porque a través de una sola vía el cirujano deberá entrar, mirar, irrigar, aspirar y operar, para lo cual se requerirán varios lúmenes.

Por último, está el problema de la composición mixta de los materiales, que ya no contienen sólo acero, sino también aluminio, plástico, cerámica, etc., lo que constituye un desafío no sólo para las centrales de esterilización, sino también para el pabellón.

Por ejemplo:

 existe instrumental para acceder a columna e intervenir las hernias del núcleo pulposo, el cual a través de una camisa permite introducir una pinza, la óptica y los elementos para efectuar la cirugía;

 también está el instrumental para hacer cirugía endoscópica anal, en el que también se introduce el lente o la óptica y las pinzas, a través de una sola vía;

 en el instrumental que se utiliza en urología y ginecología, a través de una camisa se ingresa la óptica, la luz, la electrocoagulación la irrigación y la aspiración, por un solo canal; de no ser por este instrumento, la cirugía de mioma uterino o de próstata obligaría a efectuar una incisión de por lo menos 20 centímetros de largo en el abdomen, con todo lo que esto implica en cuanto a lesión de músculos, nervios, aponeurosis tejido subcutáneo, etc.

 el fetoscopio es otro instrumento muy fino, que está adosado a un cable de luz fría, y la neuroendoscopía también se vale de camisas introductorias y ópticas muy finas para permitir el ingreso de los instrumentos al cerebro sin dañarlo.

Cuidado del instrumental

La responsabilidad del cuidado del instrumental endoscópico es de todos los involucrados, no sólo de la central de esterilización, la arsenalera o el cirujano; la pabellonera debe cuidar la hora en que se entrega el material estéril; los ayudantes y becados deben cuidar su manipulación; las enfermeras (jefas de pabellón, coordinadoras y encargadas de la central de esterilización) deben vigilar todo el proceso; los funcionarios y representantes de ventas tienen la obligación de enseñar a cuidar el instrumental que entregan al hospital.

El cuidado debe ser permanente; no es raro ver que en la central se trabaja muy bien, pero no así en el pabellón, o al revés, en el sentido de la manipulación del instrumental endoscópico, que es sumamente delicado, sobre todo las lentes. Si el cuidado no es óptimo en todo tiempo y lugar, si no se cuida en todas las instancias del proceso, durante la cirugía e inmediatamente después de ésta, en el transporte, el instrumental no tendrá la duración esperada.

Deben existir normas de uso y cuidado de los equipos, las que deben ser conocidas y su cumplimiento, supervisado; por ejemplo, en algunos hospitales antiguos se ha adaptado la mesa de cirugía abierta para hacer cirugía endoscópica, pero muchos instrumentales sobresalen de la mesa y es fácil que se caigan o que ocurran otros accidentes.

El instrumental debe mantenerse libre de materia orgánica; antiguamente la instrumentista de cirugía abierta sabía que apenas el cirujano le entregaba un instrumento debía limpiarlo inmediatamente con gasa, pero en cirugía endoscópica muy pocas tienen a mano este elemento, ya que aparentemente el instrumental no se ensucia, pero esta impresión es errónea, el material trabaja con tejido, electrocoagulación, etc., de modo que también se ensucia y es importante mantener su limpieza de la misma forma que antes.

La potencia de la fuente de luz y del electrobisturí son importantes, pero no es necesario que sean máximas para trabajar; por ejemplo, en una cirugía de ortopedia el hueso refulge como un reflector con la luz blanca, de modo que cuando la luz de la fuente se pone al máximo, se entrega mayor calor que el necesario; menos de la mitad de la intensidad basta para trabajar y es segura, porque, aunque se llama “fuente de luz fría”, emite calor y puede producir quemaduras.

El electrocoagulador se debe de usar con los valores recomendados por el fabricante del equipo, que entrega valores para cada tipo de cirugía laparoscópica, tanto para corte como para coagulación. Si se utilizan valores mayores, porque se piensa que no se está quemando bien el tejido, los cables, asas y pinzas se verán sometidos a estrés y, lo que es más importante, existe el riesgo de producir quemaduras en el paciente.

La configuración de las cajas es muy importante. Se debe verificar que su contenido esté acorde con la cirugía en que se va a emplear y con las preferencias de los cirujanos. En una oportunidad observé una caja que contenía 30 instrumentos para cirugía laparoscópica, que eran utilizados indiscriminadamente para cualquier cirugía, fuera diagnóstica o de vesícula, etc., lo que es a todas luces inapropiado, primero, porque el instrumental que no se utiliza sufre procesos innecesarios, que van desgastando su vida útil; en segundo lugar, porque a la arsenalera o instrumentista le resultará más difícil seleccionar lo que va a necesitar de entre todos esos instrumentos. Por eso, es importante acordar con los cirujanos, arsenaleras y enfermeras de pabellón qué se va a utilizar en cada oportunidad y mantener estériles los instrumentos que se van a utilizar ocasionalmente.

Es importante revisar la óptica inmediatamente después de la cirugía, lo que debe hacerse en pabellón, se deben colocar los instrumentos pesados abajo, los livianos arriba y utilizar contenedores plásticos adecuados. Se debe hacer un prelavado o un spray, según lo que dicte la norma en Chile, y enviar rápidamente a la central de esterilización. Hay lugares donde todavía están procesando en pabellón, pero esto se demora y el instrumental queda un cierto tiempo con la sangre seca, que es un potente corrosivo; mientras más tiempo demore en llegar esa caja a la central de esterilización, mayor es la probabilidad de que empiece a deteriorarse.

El medio de transporte debe ser adecuado, pero sobre todo seguro. En algunos sitios tienen carros muy buenos, pero en otros no los tienen o no son muy seguros. Hay distancias que salvar y en su trayecto las cajas se pueden caer, lo que nunca va a ser reconocido por la persona que hizo el transporte. Hay que minimizar y estandarizar el traslado del instrumental, evitando que éste se haga en la mano, sin cubeta o dejándolo encima de la mesa. La óptica debe ser colocada siempre en cajas adecuadas, de plástico, donde estén fijas; estas cajas pueden ser introducidas con el resto del instrumental, pero cuando los elementos más delicados ya estén protegidos.

La calidad del lavado, enjuague y secado debe ser vigilada. Existen normas del Ministerio perfectamente escritas, pero no en todos los hospitales se dispone de agua baja en sales o destilada, de modo que se debe chequear el mantenimiento y el tipo de agua que se está utilizando. Si se utiliza detergente enzimático, se debe verificar que se hagan las diluciones adecuadas; en algunas empresas el enzimático viene con la dosis y no hay problema, pero no todas las bandejas ni todas las cubetas tienen las medidas, de manera que no es raro que la dilución se haga “al ojo”. Para evitar esto se sugiere que se marquen los contenedores con algún tipo de elemento que no interfiera con el lavado y que asegure una dilución exacta.

Los cepillos que se utilizan deben tener concordancia con los lúmenes. No todo el mundo los conoce, no todos tienen cepillos ni lavadoras ultrasónicas para instrumental endoscópico y el gran problema de este instrumental, justamente, son los lúmenes. En el caso de las pistolas de agua y de aire se debe cuidar la presión; existen instrumentos muy finos, como los endoscopios flexibles, en los cuales la presión no debe de exceder de cierto valor, porque puede dañarse el revestimiento interno.

Los contenedores de plástico representan un problema, debido a la longitud. Las llaves de agua y los lavaderos, sobre todo en los hospitales antiguos, no están hechos para el largo del instrumental videoendoscópico, de modo que el personal no comete los accidentes a propósito, sino porque realmente es muy incómodo lavar el instrumental en lugares donde no hay espacio. Si no se puede cambiar el lavadero, se deben conseguir bandejas más grandes para efectuar el proceso dentro de ellas.

La lubricación se debe efectuar con lubricantes solubles, vegetales o minerales. Este proceso es necesario en las llaves de urología y de histeroscopía (las llaves de los trócares no se desarman). Estas pequeñas llaves se deben desarmar y se les debe aplicar un lubricante especial para que puedan hacer el juego de abrir y cerrar, manteniendo su propiedad hermética para que no se escape el agua cuando se está haciendo la resección de próstata o un trabajo similar, en cualquier otra especialidad.

El empaque y los contenedores son muy importantes. Todavía hay, en muchos sitios, contenedores que no son apropiados para el instrumental videoendoscópico, a pesar de que existen contenedores especiales para cada caja y para cada especialidad; por eso, es muy importante pedir estos contenedores y tenerlos, para así asegurar el instrumental.

En cuanto a la esterilización, lo ideal es utilizar el método que sea compatible con los instrumentos. Las empresas se están preocupando de hacer que todo el instrumental sea “autoclavable”, para que se pueda esterilizar; lo importante es no mezclar los métodos de esterilización, porque eso hace que el instrumental sea sometido a estrés.

Fallas humanas en el manejo del instrumental

En todos los países se puede ver que existen fallas en el entrenamiento del personal para el manejo del instrumental y deficiencias en el conocimiento de la utilidad, valor e importancia de éste. Por lo tanto, es importante enseñar al personal de las centrales de esterilización, que es el que va a procesar el instrumental, cómo se arma y se desarma, adónde va, qué se va a hacer con él, lo que va a constituir un importante estímulo para el personal.

En el otro extremo, demasiado conocimiento o entrenamiento también puede ser malo. No es raro encontrar muy buenas arsenaleras, instrumentistas, etc., que creen saber tanto que sienten una falsa seguridad, no se concentran y empiezan a cometer errores.

En un Congreso reciente, una Jefa de Central analizó los errores más frecuentes, diseñó un programa de capacitación para disminuirlos y con esto logró bajar significativamente el porcentaje de errores cometidos. Por ejemplo, si es frecuente que se prepare una caja sin la fuente o cable de luz, y este error se repite en varias cirugías, hay que ver por qué ocurre, quién lo hace así y capacitar a la persona. De la misma manera, se debe verificar que los protocolos estén visibles, que los procesos se repasen y, por supuesto, que se cumplan.

El endoscopio es un instrumento que se está usando diariamente en muchas cirugías, pero ese mismo hecho hace que las personas que lo manipulan olviden de qué está compuesto y lo fácil que es lesionar el sistema óptico, de modo que es muy importante hacer mucho énfasis en el cuidado, protección y manipulación del lente. Es muy frecuente ver lentes quemados, golpeados, tanto como si les hubieran puesto algo encima, con hendiduras, doblados, lo que delata maniobras de palanca en el momento de sacarlos de los trócares o las camisas. Además es frecuente que no se les retiren los adaptadores de luz para lavarlos, acumulándose suciedad, lo que impide una buena visión.

Los lentes deben tener un protocolo de cuidado, recordando que los accidentes más frecuentes que los afectan son de tipo mecánico, principalmente los golpes.

Lavado del instrumental

Para que la mantención y cuidado del instrumental sea óptimo, se debe recordar que el lavado, es decir, la limpieza, es lo más importante. El objetivo del lavado es reducir el número de microorganismos en el instrumental.

Una vez que el instrumental ha sido utilizado, terminada la cirugía, se debe trasladar inmediatamente al área de lavado, para lo cual se debe disponer de un recipiente con tapa adecuada; se debe manipular con cuidado el material cortopunzante (tijeras, agujas, trócares y punzones); se debe abrir las mandíbulas del instrumental, con o sin cremallera; y se debe desarmar el instrumental ensamblable, tales como pinzas y tijeras.

Para el lavado se debe utilizar un detergente enzimático, que tiene las propiedades de disolver y digerir sangre, restos de mucosa, material fecal, proteínas y todo resto de materia orgánica, además de remover la suciedad. Es muy importante que este detergente enzimático se prepare con agua destilada, porque si el instrumental queda en contacto con soluciones salinas se expondrá a la oxidación, debido al alto poder corrosivo de éstas.

El instrumental se debe organizar de acuerdo a consistencia, peso y fragilidad y se debe revisar minuciosamente para determinar el grado de limpieza y detectar instrumentos despuntados, oxidados o con pérdida de capacidad funcional, el deterioro de articulaciones y cremalleras, corte deficiente, etc., lo que los va a inhabilitar para ser utilizados en cirugía. Después del lavado, el instrumental se debe enjuagar con agua destilada, eliminando la materia orgánica de las mandíbulas de pinzas, trócares y punzones que se usaron hasta el final de la cirugía.

Instrumental que se usa en laparoscopía

 Las pinzas son desmontables y constan de mangos, vainas e insertos.

 Existen distintos tipos de tijeras laparoscópica: tijeras de gancho, tijeras Metzenbaum rectas y curvas, microtijeras curvas y rectas.

 Las pinzas laparoscópicas pueden ser de disección y agarre (que son traumáticas), o pinzas de disección atraumáticas; entre las de disección y agarre están las pinzas de Reddick-Olsen o pinzas click-line).

 También están los trócares, que constan de la cánula del trócar más un trocar con punta cónica y un trócar con punta piramidal.

 La aguja de Veress es una pequeña aguja, que se utiliza para hacer las punciones.

 Finalmente están las ópticas, que son de diferentes grados (las hay de 0, 30 y 45 grados).

Preparación del instrumental

La preparación del instrumental se realiza por set; por ejemplo, hay cajas de cirugía laparoscópica para colecistectomía, cirugía de hernia o ginecología; esta disponibilidad por set permite disponer del material con prontitud y rapidez.

Es importante registrar en un libro los incidentes que ocurran con este instrumental durante la operación, además del tipo de intervención y el cirujano responsable, lo que permitirá controlar el tiempo de vida útil del instrumental, que está relacionado con la complejidad y número de operaciones y con la calidad del producto. Un registro ordenado permite detectar e identificar a un equipo quirúrgico que rompe los protocolos de manipulación y conservación del material, en función de una determinada cirugía.

Algunos puntos importantes en el manejo del material son:

 Después de la cirugía, la fibra óptica y los cables deben quedar en un lugar protegido, porque son elementos muy delicados y de alto costo.

 Es importante también hacer una inspección visual de estos elementos, para verificar que están en buenas condiciones para volver a ser utilizados.

 El instrumental se debe lavar con agua corriendo, evitando las caídas, porque cualquier golpe lo puede dañar.

 La óptica se desarma con mucho cuidado, sacando los conectores que van a la fuente de luz, ya que en ellos pueden quedar microorganismos.

 Otro punto importante es que quien manipula estos equipos debe estar muy bien protegido, con guantes, mascarilla, lentes y gorro.

 La fibra óptica se limpia con una compresa que contenga el detergente enzimático adecuado para este procedimiento, la que se debe pasar por el lente, el visor, etc.

 Existen cepillos especiales para limpiar todas las aberturas y ranuras en forma prolija.

 Después se pasa otra compresa por toda la longitud de la fibra y posteriormente viene el enjuague, que idealmente se debe hacer con agua destilada, porque el agua salina produce mucha corrosión.

 Para efectuar el secado, se pasa por toda la óptica y los conectores una compresa que no deje pelusa.

 Una vez secos estos elementos, se deben volver a montar, para que queden listos para otra cirugía.

 El lente óptico se lubrica con alcohol al 70% y se vuelve a revisar, para verificar que en todo este proceso no se haya producido ningún daño.

Antes de todo este proceso se hace un prelavado del instrumental, para lo cual se introducen todos los elementos en un contenedor, disponiendo el instrumental más pesado abajo y lo más delicado arriba; existen pequeñas cajas para poner las cosas más delicadas, de tal modo que no se pierdan o caigan por las ranuras. Luego se enjuaga todo con una pistola de agua que funciona a presión y que también sirve para lavar los lúmenes, de forma que no queden restos orgánicos (en todo lo que tenga lumen se introduce agua a presión). En esta etapa no se desarma nada.

Cuando se lava el instrumental, ahí se empiezan a desarmar los elementos desarmables, cuyas partes se van sumergiendo en una solución con detergente enzimático: las pinzas, las agujas de Veress, que se destornillan, dejando todo lo delicado en un receptáculo más pequeño (tornillitos, etc); los trócares, que se desarman por completo; la cánula de aspiración, cuya válvula se saca retirando unos pequeños tornillos, para que no quede ningún microorganismo entre medio; las pinzas click-line, que tienen tres partes, incluyendo un mango (que se saca presionando un pequeño botón) y el inserto con su tubo exterior, que también se debe sacar y lavar, porque ahí pueden quedar microorganismos; y el aplicador de clip, que se desarma sacando el mango, su inserto y el tubo exterior.

Todo esto se va dejando sumergido en la solución enzimática y después se lava cada pieza con una escobilla de cerdas blandas. No se debe usar ningún corrosivo; antiguamente se usaban esponjas, pero actualmente se usan cepillos para lavar las partes más pequeñas y los tubos se lavan con un hisopo. El enjuague se hace pieza por pieza.

Luego se seca el instrumental, pasándole una compresa hasta eliminar toda la humedad y utilizando jeringas para introducir aire comprimido en los lúmenes. Una vez que todo está seco, se vuelve a armar, teniendo cuidado de no perder ninguna pieza. El instrumental tiene que quedar completamente armado para volver a ser utilizado en otra cirugía.

Después de que el instrumental ha sido lavado, enjuagado, secado y envuelto, se va a un área de preparación y luego a unas máquinas en las que se almacena el instrumental estéril, ya preparado, por especialidad. Un operador organiza el instrumental.

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