Bursitis subacromial

Hombro

Bursitis subacromial (subdeltoidea)

La bolsa subacromial es una estructura grande que descansa Debajo del acromion y del ligamento acromio-clavicular y separando el ligamento del músculo supraespinoso y el manguito de los rotadores. No está en comunicación con la articulación del hombro a menos que el tendón del supraespinoso esté roto. Cuando el brazo esta pegado al cuerpo la bursa protuye lateralmente debajo del acromion, pero se desliza por debajo del hueso cuando el brazo se abduce.

La bursitis primaria se origina de artritis reumatoide, gota, tuberculosis u otras infecciones, pero rara vez es primaria, y más bien resulta secundaria ala tendinitis del manguito de los rotadores, con calcificación o sin ella. También se puede encontrar presente en la polimialgia reumática..

También puede ser debida a movimientos repetitivos de elevación del hombro.

Los pacientes a menudo se quejan de dolor sordo. El síntoma más frecuente de la bursitis es el dolorimiento sobre en el trocánter mayor (y debajo del músculo deltoides) que desaparece cuando se abduce el brazo.

Bursitis subescapular

Se localiza en la superficie anterointerna de la cabeza humeral, entre el tendón del músculo subescapular y la cápsula del hombro y comunica con la articulación. La inflamación de esta bursa suele ser secundaria a una infección del hombro y su importancia se debe a que se constituye un bolsillo donde se colecciona el pus.

Codo

Bursitis olecraniana

La bursa olecraniana esta situada entre el olécranon y la piel. En esta posición es susceptible de traumatismo frecuentes, tanto agudos como prologados (ejemplo los estudiantes cuando estudian).

La bursitis olecraneana esta asociada a hemodiálisis de larga evolución y a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La inflamación también puede originarse de la gota, que es la causa no traumática más frecuente, la pseudogota, artritis reumatoide y uremia..

La infección es frecuente y puede proceder de heridas (incluso microscópicas) o vía bacteriemia en infecciones sistémicas, sobre todo las crónicas. El derrame en el olécranon puede ser aspirado aunque el paciente tenga poco dolor y poco eritema.

Cuando la bolsa este inflamada hay una tumoración evidente y fluctuante. El dolor y la hipersensibilidad sobre la bolsa puede ir aumentando con la flexión del codo ya que aumenta la presión. No hay limitación del rango de movimiento.

Cadera

Bursitis Iliopsoas (iliopectínea)

La bolsa del iliopsoas es la más grande del organismo. Esta situada en la parte anterior de la cadera y del trocánter menor y debajo del tendón iliopsoas. Asciende hasta la fosa iliaca debajo del músculo iliaco. Esta presente y bilateral en el 98% de los adultos.

Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un defecto en la parte anterior de la capsula articular de la cadera, permitiendo una comunicación con la bursa. Este porcentaje puede ser más alto si subyace una enfermedad de la cadera.

Esta bursitis se asocia frecuentemente con patología de la cadera (artrosis, artritis reumatoide) y/o lesiones profesionales o deportivas (corredores).

En ocasiones es secundaria a la osteocondromatosis, sinovitis villonodular pigmentada y bursitis piógena.

El dolor de la bursitis iliopsoas irradia hacia abajo por la parte anteromedial del muslo hasta la rodilla y se incrementa con la extensión, adducción y rotación interna de la cadera.

Hay hipersensibilidad en la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal y lateralmente a la arteria femoral.

Puede haber una masa palpable o un edema visible lateralmente a los vasos femorales. La masa puede ser sólida al tacto o quística pero generalmente es blanda.

En ocasiones trasmite las pulsaciones de la arteria femoral.

La extensión retroperitoneal puede causar una masa abdominal o pélvica. La masa puede ser lo suficientemente grande para provocar un síndrome de compresión en la ingle (vena o nervio femoral) o pelvis (desplazamiento medial de las estructuras pélvicas, desplazamiento superior de las estructuras abdominales).

El diagnóstico se hace con la resonancia magnética.

Bursitis trocantérea

La bursa trocantérea tiene componentes superficiales y profundos. la bursa profunda esta localizada entre el trocanter mayor y el mtensor de la fascia lata. La superficial se sitúa entre la fascia lata y la piel.

Los pacientes son generalmente mujeres (4:1) en la edad media de la vida o mayores (40-60 años). El dolor aumenta al acostarse sobre el lado afecto o caminando, y especialmente subiendo escaleras.

Hay dolor crónico e intermitente sobre el área de la bursa. El dolor irradia por la parte lateral del muslo en más del 40% de los casos.

Esta bursitis puede asociarse con artritis reumatoide de la cadera, coxartrosis y asimetría en la longitud de los miembros inferiores.

Hay dolorimiento local (más posterior en el caso de la afectación de la bursa profunda).

El dolor puede ser reproducido con la adducción de la cadera (bursitis superficial) o abducción activa resistida (bursitis profunda).

Mas de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick-Fabere (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada..

La articulación de la cadera es normal, particularmente la flexión y la extensión no provocan dolor.

El edema es raro ya que la bursa es una estructura profunda.

La bursitis trocantérea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de lesión por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.

Bursitis subglútea

Situada debajo del glúteo, Suele ser infecciosa y se debe de diferenciar de la artritis infecciosa d la cadera. Aparece dolor en localizado en los tejidos profundos de la parte posterior de la cadera y se acompaña de síntomas sistémicos de infección. El diagnóstico se puede hacer mediante la aspiración del pus que se puede ayudar para su localización de la ecografía.

Bursitis isquiática o isquioglútea (nalga de tejedora)

La bolsa isquioglútea se encuentra entre la tuberosidad isquiática y el glúteo mayor.

La inflamación, generalmente aparece como resultado de un traumatismo o por irritación constante por el sedentarismo en una superficie dura.

El dolor puede irradiar hasta la parte posterior del muslo y recordar a una ciatica; no obstante puede reproducirse con la presión la tuberosidad isquiática.

Rodilla

Bursitis prepatelar

La bursa prepatelar se encuentra entre la rótula y la piel.

La inflamación generalmente es secundaria a fricción constante entre la piel y la rótula más que resultado de solo presión.

La bursitis también puede ocurrir después de 8-10 días de haber recibido un golpe en el área, generalmente después de una caída.

Generalmente es conocida como "rodilla de sirvienta", pero se ha visto en muchas otras profesiones, así como asociada a artritis reumatoide e infección.

El dolor se puede aumentar flexionando la rodilla por el aumento de la tensión sobre la bursa. La articulación de la rodilla es normal.

Hay una inflamación con edema fluctuante y bien circunscrito y caliente en la parte más distal de la patela.

Bursitis infrapatelar

La bursa infrapatelar puede ser dividida en dos: superficial y profunda. La profunda está situada entre el tendón rotuliano y la superficie anterosuperior de la tibia (tuberosidad), y la superficial esta entre el tendón rotuliano y la piel.

Cuando se distiende, esta bolsa forma una tumoración fluctuante que hace desaparecer la depresión existente entre ambos lados del ligamento.

La bursitis infrapatelar superficial (rodilla de sacerdote) esta localizada más distalmente que la prepatelar y se asocia más con la bipedestación que con la posición de arrodillado. Es debida a movimientos repetitivos de fricción, y puede ocurrir en pacientes con gota o sífilis. En el diagnóstico diferencial entra la enfermedad de Osgood-Schlatter.

La bursa infrapatelar profunda se inflama menos frecuentemente que la superficial. Clínicamente el paciente no tiene dolor en la flexión y extensión pasiva, no obstante puede tener dolor con la flexión y extensión activa en los últimos rangos del movimiento. El edema cuando es visible se sitúa a ambos lados del tendón patelar, y es sensible a la palpación.

Bursitis del ligamento lateral interno de la rodilla

Se trata de unas bolsa situadas entre la parte longitudinal del ligamento lateral interno y la cápsula de la rodilla.

En ocasiones estas bolsa se pueden calcificar y pueden recordar a la enfermedad de Pellegrini Stieda.

El dolor puede localizarse por debajo de la interlinea articular y responde bien a las infiltraciones locales con esteroides y/o ozono.

Bursitis del ligamento lateral externo de la rodilla

Situadas por encima del ligamento lateral externo.

Aparece tumefacción dolorosa localizada sobre el lado externo de la rodilla, y puede confundirse con un quiste de menisco externo.

La bolsa puede alcanzar un tamaño entre 0'5 y 2'5 cm. o más. Es extrasinovial y se encuentra justo por delante o detrás del ligamento lateral externo. La varización forzada de la rodilla provoca intenso dolor.

El diagnóstico diferencial se hace con tendinitis del bíceps o la avulsión parcial de este músculo.

Cuando no se palpa masa puede tratarse con infiltraciones locales de esteroides y/o ozono. En ocasiones puede estar indicada la cirugía

Bursitis anserina o de la pata de ganso

Antecedentes: La bursitis anserina es una condición inflamatoria de la parte medial de la rodilla, especialmente común en ciertas grupos de pacientes, coexistiendo a menudo con otros desórdenes de la rodilla. El nombre se debe a que la apariencia de la bursa inflamada constreñida por los 3 tendones, toma la apariencia de los pies del ganso.

Patofisiología: El pes anserinus de es el término anatómico usado para identificar la inserción del conjunto de tendones en la tibia proximal y anteromedial. De anterior a posterior, el pes anserinus (pata de ganso) se compone de los tendones de los músculos sartorio, gracilis, y del semitendinoso. El término significa literalmente "pie de ganso" .

Los músculos sartorio, gracilis (recto interno), y semitendinoso son flexores primarios de la rodilla. Estos 3 músculos también influyen en la rotación interna de la tibia y protegen la rodilla contra la tensión rotatoria y del valgus. Teóricamente, la bursitis resulta de la tensión en esta área (eg, la tensión puede resultar cuando un individuo obeso con deformidad anatómica o artrosis asciende o desciende por las escaleras). Los estudios patológicos no indican si los síntomas son atribuibles predominante a la bursitis, a la tendinitis, o a la fascitis en este sitio. Además, la paniculitis en esta localización se ha descrito en individuos obesos.

Frecuencia: La bursitis anserina se asocia a obesidad, y a pacientes con diabetes mellitus tipo2, que es independiente a la edad, índice de masa corporal, duración y control de la diabetes y la edad al diagnóstico de la diabetes

Sexo: La incidencia de la bursitis anserina es más alta entre mujeres de mediana edad y obesas. Entre los individuos más viejos con artrosis, hay un leve predominio de las mujeres sobre los hombres se observa entre pacientes. Este predominio de mujeres puede ser debido a la pelvis femenina más amplia y la mayor angulación de las piernas en las rodillas, que provocan tensiones adicionales en estas estructuras.

Edad: La bursitis anserina es más común en los individuos jóvenes que practican deporte y en mujeres de mediana edad obesas. Esta condición también es común en los pacientes mayores, de 50-80 años que sufren de artrosis de las rodillas.

Clínica

Puede ser consecuencia de un traumatismo agudo en la parte medial de la rodilla, o al sobreuso, o a procesos degenerativos mecánicos crónicos.

La bursitis anserina se caracteriza por el dolor, hipersensibilidad de la zona, con poca tumefacción local y calor. En ocasiones hay crepitación palpable.

La exploración física muestra

Dolorimiento en la parte medial de la rodilla a 5 cm de la línea articular y que se agrava al subir y bajar escaleras.

El dolor puede ser observado con el paciente en posición sentada o por la noche en la cama. Típicamente los pacientes niegan dolor al caminar en superficies planas.

En la bursitis crónica, en personas mayores, no se experimenta generalmente ningún dolor con la flexión o la extensión de la rodilla. Se evidencia dolor local a la palpación, pero no se observa ningún dolor en la línea articular a menos que haya otras patologías activas.

La hinchazón sensible de la bursa es menos frecuente entre pacientes mayores con artritis concurrente. La bursitis se encuentra con mayor frecuencia en el lado derecho que en el lado izquierdo, y aproximadamente un tercio de pacientes tiene implicación bilateral.

En la variante relacionada con el deporte, los síntomas se pueden reproducir con la rotación interna resistida y la flexión resistida de la rodilla.

La tensión en Valgus puede reproducir los síntomas en los individuos atléticos, haciéndola difícil de distinguir de lesiones del ligamento colateral medial. Típicamente, el dolorimiento en las lesiones del ligamento colateral medial es más superior y posterior que en la bursitis de la pata de ganso.

Si la hinchazón se hace más proximal, a lo largo de los tendones de la pata de ganso puede haber una tendinitis anserina, y puede aparecer crepitación.

Se han descrito exostosis de la tibia en atletas y puede contribuir a los síntomas crónicos.

El dolor puede ser crónico refractario en el área durante actividades agravantes en individuos con artrosis de la rodilla o en mujeres obesas.

Causas

La bursitis anserina se da por sobreuso o por traumatismos en atletas (particularmente en corredores de larga distancia), y se debe diferenciar de la distensión del ligamento colateral medial o de artrosis del compartimento medial.

Los factores de riesgo incluyen:

• Técnica de entrenamiento incorrecta (ejemplo: correr excesivamente por pendientes, no hacer estiramientos, correr grandes distancias sin entrenamiento progresivo, poco periodo de descanso entre sesiones de entrenamiento).

• Acortamiento de los músculos de la corva.

• Valgo excesivo de la rodilla.

• Excesiva rotación interna de la extremidad inferior.

• La bursitis séptica en la pata de ganso no está descritas.

• La enfermedad común degenerativa (artrosis) de la rodilla se asocia con frecuencia a bursitis. El hasta 75% de pacientes con artrosis pueden tener síntomas de la bursitis anserina. La obesidad se asocia a bursitis anserina, particularmente en mujeres de mediana edad.

• El pie plano puede predisponer a esta bursitis y a otros problemas en la parte medial de la rodilla.

• Las actividades deportivas que requieren el movimiento de balanceo sobre la rodilla o recortes se han asociado a bursitis anserina.

• Un traumatismo local, una exostosis, y la tirantez locales del tendón pueden predisponer al paciente a la inflamación.

• La diabetes se ha ligado a bursitis en un estudio.

Diagnóstico

Son útiles

• La clínica,

• La ecografía

• La resonancia magnética

Tratamiento

Tratamiento conservador

• Reposo y antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento.

• Frío local durante 10 minutos, con cuidado de no producirse quemaduras.

• Ultrasonidos.

• Electroterapia

• Ejercicios de rehabilitación para los pacientes atletas que tiene un estres medial de la rodilla, con estiramientos y potenciación del adductor y del cuadriceps (especialmente en los últimos 30º de extensión de la rodilla usando el vasto medial) y estiramientos de los tendones de la corva. Para los casos causados por la disminución de la flexibilidad de los músculos/tendones, el estiramiento puede proporcionar una significativa reducción de la tensión sobre la bursa.

• Hay que evitar en los pacientes mayores con bursitis crónica la atrofia muscular por desuso.

• Corregir la obesidad en caso que la haya.

• Colocar un pequeño cojín entre los muslos puede ser útil en las bursitis.

Tratamiento quirúrgico

En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis, de la exostosis en caso de que exista. después de la cirugía se inmoviliza en extensión o ligera flexión durante 1-2 semanas. Después iniciar ejercicios de flexión activa y posteriormente contra resistencia después de las 3 semanas post-cirugía.

Otros tratamientos

• Inyección intrabursa de una mezcal de corticoide y anestésico local es una segunda línea de tratamiento. Hay que tener la precaución de inyectar en el tendón, ya que puede provocar la rotura tendinosa. Los pacientes que no responden a la primera inyección raramente responden a las siguientes inyecciones.

• Inyecciones locales de ozono. Son útiles en el tratamiento de la bursitis de la pata de ganso y no tienen efectos secundarios ni riesgo de rotura tendinosa.

Quistes poplíteos (quiste de Baker)

La mayoría de las veces los quistes poplíteos corresponden a una bolsa distendida.

Pueden producirse por la herniación de la membrana sinovial a través de la parte posterior de la cápsula de la rodilla, o por la salida de líquido a través de una comunicación normal de la bolsa con la articulación, es decir de la bolsa del semimembranoso o del gemelo interno.

Hay que distinguir los quistes poplíteos de los niños y de los adultos. En los niños , los quistes rara vez se comunican con la articulación, y generalmente no presentan patología articular asociada. El tratamiento quirúrgico da muy buenos resultados, aunque generalmente estos quiste se resuelven de forma espontánea y no hace falta operarlos. En los adultos las alteraciones intraarticulares son comunes y los quistes pueden recidivar si esas alteraciones no se corrigen. Estos quistes suelen estar en comunicación con la articulación y en algunos caso se hace muy voluminosos y hace falta extirparlos quirúrgicamente.

Bursitis del gemelo interno

Situada en la línea media del hueco poplíteo. Cuando se inflama se palpa una masa a este nivel que se puede extender por encima de la cabeza del gemelo y aparecer entre el y el tendón del semimembranoso.

Bursitis del semimembranoso (gracilis)

La inflamación de esta bursa puede apreciarse en la zona medial del hueco poplíteo en cualquiera de los dos lados del tendón del semimembranoso, aunque con mayor frecuencia en el externo.

El dolor se localiza en la parte posteromedial, justo por debajo de la línea articular.

Tobillo y pie

Bursitis calcánea

A este nivel se encuentran dos bolsas; una es profunda y la otra es superficial. Lasuperficial se puede inflamar primariamente en pacientes con espolones del talón, calzado inadecuado, o marchas prolongadas. La inflamación puede deberse secundariamente a una tendinitis del Aquiles.

Esta bursitis a menudo es el resultado del sobreuso en jóvenes atletas.

La bursa profunda (retrocalcánea), está situada entre el calcáneo y el tendón de Aquiles. Raramente causa problemas, pero puede irritarse por compresión mecánica, sobre todo si existen anormalidades predisponentes, como el talón en varo o el antepié en valgo compensador. Puede haber exostosis o no, y puede haber tendinosis del Aquiles. Puede ser desencadenada por correr cuesta arriba. Los pacientes se quejan de dolor en el movimiento e hipersensibilidad en ambos lados del tendón de Aquiles. El dolor puede ser desencadenado con la presión y la dorsiflexión.

Hay unos signos clínicos que sugieren infección, fiebre, aumento del calor local, hipersensibilidad de la bursa, celulitis peribursal. todos excepto la fiebre pueden estar presentes en la bursitis no séptica.

Deformidad de Haglund y síndrome de Haglund

No debe confundirse con la enfermedad de Haglund u osteocondrosis del hueso accesorio del escafoides. La deformidad de Haglund es una prominencia en la parte posterosuperior de la apófisis mayor del calcáneo. El síndrome se refiere a la presencia de una bursitis retrocalcánea e inflamación sobre la prominencia, Haglund la puso en relación con la utilización de un calzado con contrafuerte rígido y agudo. Se produce a veces por utilizar un calzado deportivo duro y de contrafuerte bajo.

La clínica es de dolor agudo o crónico en la 2ª-3ª décadas de la vida, hiperqueratosis en el talón, inflamación y a veces fisuras o vesículas.

La radiología da el diagnóstico, por la presencia de la prominencia ósea.

El tratamiento inicial es conservador con protección de la zona, calzado abierto por detrás, reposo e incluso inmovilización. La infiltración con corticoides de la bursa retrocalcánea es eficaz pero arriesgada por la potencial rotura del tendón. La infiltración con ozono evita este problema. Meses más tarde, si no surte efecto, está contemplada la cirugía con objeto de resecar la prominencia a ras de la inserción tendinosa, escisión de la bursa y en ocasiones inspección del tendón en busca de áreas de tendinosis para realizar su limpieza.

*Deformidad / Enfermedad de Haglund

Bursitis posterior del tendón de Aquiles:

• inflamación de la bolsa retrocalcánea.

• Inflamación perilesional.

• Hiperqueratosis secundaria

A nivel del tuberosidad posterosuperior del calcáneo:

• Descrita por Haglund en 1928

• Cuadro inicial afecta a jóvenes de 14 a 40 años.

• Frecuentemente bilateral

Patogenia:

• Aumento de volumen.

• Angulo postero-superior del calcáneo

• Desplaza el tendón de Aquiles.

• Por lo tanto comprime la bolsa serosa retrocalcánea

Factores agregados:

• Calzado estrecho

• Contrahorte duro, rígido

• Presiona el ángulo posterosuperior del calcáneo.

Factores desencadenantes:

1. Anatómicos:

• Aumento en la tuberosidad del calcáneo

• Calcáneo en varo

• Acortamiento del T. Aquiles (aumento tensión periostio posterosuperior del calcaneo)

2. Funcionales:

• Deportes

• Laborales

3. Edad:

• Menor resistencia de los tejidos blandos

• Tendinitis

• Bursitis

Cuadro clínico:

• Pacientes jóvenes.

• Zona prominente.

• Área dolorosa

• Inflamación postero externa del calcáneo

Ligeramente por arriba de la inserción del tendón de Aquiles:

• Hiperqueratosis

• Eritema

• Indurada

• El paciente coloca cinta adhesiva (protección)

• En casos crónicos la bolsa se hace fibrosa permanentemente.

Diagnóstico:

• Clínico y radiológico evidente.

Diagnóstico diferencial:

• Tenovitis Aquiliana

Se encuentra por arriba de la Tuberosidad Mayor

Tratamiento:

• Evitar rozamiento

• Elevación del talón con almohadillas silicona o fieltro

• Taloneras para evitar la movilidad anormal del talón

• Dilatación o apertura posterior del zapato.

• AINES, via oral (alivio temporal)

• Infiltración con SARAPIN

• Infiltración con corticoide y anestésico local (mucho riesgo de ruptura del Tendón de Aquiles)

• Extirpación quirúrgica posteroexterna del calcáneo.

Apariencia Exterior

Bursitis del primer metatarsiano (Ver hallux valgus)

Se produce por la presencia de hallux valgus. Se debe a la compresión mecánica del calzado, sobre todo los terminados en punta aguda.

Aparece una tumefacción a nivel de la bursa, con dolor y en ocasiones enrojecimiento. Cuando aparece de forma repetitiva ocasiona un engrosamiento de la piel a este nivel.

Tratamiento: antiinflamatorios en la fase aguda, y el uso de calzado adecuado.

Tipos de tendinitis

Según la zona afectada tenemos varios tipos de tendinitis:

Tendinitis del hombro

Es unas de las quejas de dolor muscular más frecuente en adultos a partir de los 40 años. Se produce por envejecimiento de los tejidos, y es un tipo de tendinitis degenerativa, con debilitación del tendón y posibilidad de lesionarse.

Además, este tipo de tendinitis también ocurre en personas que practican béisbol, tenis, escalada, natación, o que trabajan en áreas que obligan a levantar el brazo. El dolor se siente adelante y se agrava al levantar el brazo sobre la cabeza, con el codo flexionado y sin movimiento del hombro. El dolor también aparece a la palpación y no existen signos radiográficos.

En las personas adultas suele producirse tendinitis del hombro por calcificación (depósitos en el tendón de cristales de calcio) en el 3% de los casos. En estos pacientes puede haber ausencia de dolor.

Tendinitis del codo

Al igual que en el hombro, los tendones del codo pueden inflamarse y degenerar. Generalmente es causada por traumatismos locales y la actividad excesiva, que se producen antes de la degeneración por envejecimiento de los tejidos.

El ejemplo mas clásico de la tendinitis del codo es el “codo del tenista” (epicondilitis), aunque esta afección no está en absoluto limitada a las personas que practican este deporte, sino que es una secuela de un traumatismo local, o de cualquier actividad repetitiva que utilice los músculos del antebrazo.

La mayoría de los pacientes se lesionan cuando realizan esfuerzos tales como ciertas labores de jardinería, llevar maletas o portafolios, y usar dispositivos como un destornillador. Se caracteriza por dolor en el lateral del codo que se irradia al antebrazo. El dolor aumenta con la actividad de los músculos del brazo, como la flexión de la muñeca, tanto para coger un objeto como al ofrecer resistencia.

Otro ejemplo es el “codo del golfista”; es comparable con la lesión descrita anteriormente aunque afecta a otra parte del codo. Sus síntomas y signos son similares.

Una lesión no tan frecuente como las anteriores, bastante específica de escaladores, es la conocida como “codo del escalador”; aparece dolor profundo en la cara anterior del codo (en la parte interna del brazo), difícil de palpar. Corresponde a la inserción del músculo braquial.

Tendinitis de la mano y muñeca

Generalmente ocurre por sobrecarga de trabajo de las manos, por ejemplo forzando la postura de las mismas al mecanografiar, coger objetos, estrujar ropa, con el uso continuo del ratón del ordenador, el uso de la micro-pipeta en el caso de los investigdores, etcétera. Dependiendo del tipo de trabajo afecta a un tendón u otro, tanto de la muñeca, como de los dedos de la mano. Un trastorno común es la tendinitis del dedo pulgar; el resultado es dolor en la zona de la muñeca, que se irradia al antebrazo y al pulgar. Aumenta a medida que pasan los días, empeorando por la noche. El movimiento de la mano se bloquea, de manera que el dolor no permite realizar ni el tipo de trabajo que provocó la tendinitis, ni cualquier otro movimiento de la mano, con el agravante de la pérdida de fuerza.

En el deporte de escalada, se produce frecuentemente tendinitis de los flexores de los dedos de la mano, que puede afectar a uno o varios dedos. Existe dolor en la cara palmar de los dedos, que se puede extender hasta un poco por encima de la muñeca. El movimiento de cerrar la mano resulta doloroso, pero lo es más todavía la apertura de la mano.

Tendinitis del talón

El tendón de Aquiles conecta los dos músculos de la pantorrilla al talón. La tendinitis puede desarrollarse por sobrecarga en personas jóvenes (atletas, corredores o caminantes y los que practican baloncesto). En personas adultas o ancianos este tipo de tendinitis es causada por la artritis. El dolor se siente al caminar y al ponerse de puntillas. Es muy importante la inmovilización del talón en este tipo de tendinitis, por la alta probabilidad de ruptura del mismo, debido a la presión que soporta el tendón.

CODO-

la epicondilitis, conocida también como codo del tenista, es una enfermedad o lesión caracterizada por dolor en la cara externa del codo, en la región del epicóndilo, eminencia ósea que se encuentra en la parte lateral y externa de la epífisisinferior del húmero. Está provocada por movimientos repetitivos de extensión de la muñeca y supinación del antebrazo, lo que ocasiona microroturas fibrilares y reparación inadecuada a nivel de los tendones de los músculos que se originan en la región del epicóndilo, principalmente del tendón del músculo extensor radial corto del carpo.

Aunque es denominada codo de tenis o codo del tenista, no se restringe a los jugadores de tenis, cualquier persona que realice trabajos que impliquen movimientos repetidos de supinación del antebrazo y extensión de muñeca es susceptible de sufrir la afección.1

La epicondilitis recibe a veces el nombre de epicondilitis lateral, para diferenciarla de la epitrocleitis, también llamadaepicondilitis medial o codo de golfista, en la que el dolor se localiza en la porción interna del codo.2 Está provocada por movimientos repetitivos en los que se realiza la extensión de la muñeca, el estres y la supinación del antebrazo, lo cual ocasiona una tendinitis que afecta a los tendones de los músculos que se insertan en el epicóndilo: músculo extensor radial corto del carpo, músculo extensor común de los dedos, músculo extensor propio del meñique, músculo extensor cubital del carpo y músculo supinador corto. 6 Se acepta generalmente que el codo del tenis está causado por microtraumas repetidos. Los cambios inflamatorios se han observado en los procesos agudos, pero estos están ausentes si la lesión se hace crónica. En estas fases crónicas se habla de de tendinosis, proceso degenerativo de las fibras del tendón. Esto podría explicar porqué los tratamientos con corticoesteroides tienen poco impacto en las etapas crónicas de la enfermedad.

La incidencia máxima de epicondilitis tiene lugar entre los 34 y 54 años. No se han demostrado diferencia en frecuencia entre hombres y mujeres, pero la lesión es más frecuente en el codo que corresponde a la mano dominante.7 Además existe una relación clara con ciertas actividades profesionales o la práctica de deportes de raqueta. En muchas ocasiones la epicondilitis se considera enfermedad profesional y está relacionada con la repetición continua de ciertos movimientos en algunas profesiones: pintores, trabajadores de la construcción, leñadores, mecánicos, carniceros, fontaneros, chapistas, tatuadores y carpinteros o ebanistas

Síntomas[

Dolor en la parte externa del codo, sobre el epicóndilo.9

• Dolor e impotencia funcional con los movimientos de extensión de la muñeca y supinación del antebrazo.9

• Dolor a la palpación de la zona epicondílea y con acciones simples como elevar una botella o una jarra o tomar una taza de café, también en deportes, por ejemplo al ejecutar el golpe de revés en el tenis o badminton.9

• El dolor suele ceder durante la noche y con el reposo.9

• En ocasiones puede llegar a cronificarse y convertirse en un proceso crónico que requiere cirugía.9

• No suelen referir clínica acompañante de origen neurológico, pero al dolor puede irradiarse hacia el brazo y elantebrazo.9

La exploración radiológica mediante rayos x raramente demuestra alguna anormalidad. A menudo habrá dolor a la palpación en la región del epicóndilo, a la presión o al solicitar al paciente ciertas maniobras que ponen en tensión la musculatura epicondílea. Hay también dolor alrededor del codo y en la zona epicondílea cuando se realiza la extensión de la muñeca y sobre todo si se realiza contra resistencia, al igual que con la extensión forzada de los dedos. Tto: El objetivo del tratamiento es aliviar o eliminar el dolor y la inflamación. Las diferentes posibilidades son las siguientes: 10

• Antiinflamatorios no esteroideos (aines) administrados por vía oral en forma de comprimidos, o por vía tópica en forma de cremas o geles.

• Reposo de la articulación. Implica reducción de las actividades que provoquen el dolor, disminuyendo el tiempo de actividad y la intensidad del esfuerzo.

• Fisioterapia, mediante la aplicación de calor local, ultrasonidos, electroterapia, láser, técnicas de masaje, ondas de choque, realización de ciertos ejercicios y otras técnicas.11 Existen en general pocos estudios que demuestren la superioridad terapéutica de alguno de estos procedimientos sobre el resto.10

• Infiltración o inyección local de corticoides asociados o no a un anestésico local. Las infiltraciones con corticoides inyectados alrededor del epicóndilo pueden resolver los episodios de dolor durante semanas o meses, en ocasiones se realizan 3 infiltraciones sucesivas con intervalos de una semana entre ellas. Existe un pequeño riesgo de ruptura local de la inserción del tendón y del propio tendón, este riesgo aumenta en función del número de infiltraciones.

• Terapia ocupacional. Es recomendable limitar los movimientos que producen la patología. Un estudio ergonómico del puesto de trabajo para evitar los movimientos repetitivos que provocan la enfermedad, puede ser la clave de su curación.

• Cirugía. Está recomendada en ciertos casos que no responden a ninguna de las medidas anteriores. Puede realizarse mediante incisión abierta o con la técnica deartroscopia. Generalmente se practica la sección quirúrgica del tendón del músculo extensor carpi radialis brevis a nivel de su inserción en el epicóndilo (tenotomía), la intervención puede realizarse bajo anestesia local o general.12

La epitrocleitis, también llamada codo de golfista o epicondilitis medial, es la denominación que se le da a una enfermedad del codo en la cual se produce una tendinitis en la inserción de los músculos epitrocleares. Suele estar provocada por la repetición de determinados movimientos, como la flexión del codo y muñeca o la pronación del antebrazo.

Provoca dolor en el codo que se localiza en la cara interna del mismo y puede extenderse hacia el borde interno del antebrazo. El dolor suele disminuir con el reposo de la articulación y aumenta con los movimientos de flexión de la muñeca y los dedos.

Esta lesión es frecuente en los jugadores de golf, provocada por la repetición de la maniobra del swing, también aparece en otros deportes como en el lanzamiento de jabalina y el tenis. Asimismo es usual en personas que no practican ningún deporte, pero realizan de forma repetitiva movimientos de flexión de muñeca por su actividad laboral.1

Debe diferenciarse de la epicondilitis o codo de tenista que es mucho más frecuente y produce dolor en la cara externa del codo.

El tratamiento de esta afección se basa en recomendar reposo para evitar los movimientos repetitivos que ocasionan el proceso, realizar a una adaptación ergonómica y reeducación de los movimientos. También se emplean infiltraciones de corticoides y antiinflamatorios por vía oral o administrados en forma de pomada o gel. Son utiles las medidas de tipo fisioterapeútico y en los casos más graves que no responden a ninguno de los tratamientos anteriores se utiliza la cirugía.

MUÑECA:

El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía periférica que ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde elantebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del túnel carpiano, a nivel de la muñeca. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meñique), así como los impulsos de algunosmúsculos pequeños en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar.

El túnel carpiano, un pasadizo estrecho y rígido del ligamento y los huesos en la base de la mano, contiene los tendones y el nervio mediano. Está delimitado en su parte proximal por los huesos pisiforme, semilunar, piramidal y escafoides; y su parte distal por el trapecio, trapezoide, el grande y el ganchoso. El techo del túnel está formado por el ligamento denominado retináculo flexor. A través de este túnel discurren cuatro tendones del músculo flexor común superficial de los dedos de la mano, cuatro tendones del músculo flexor común profundo de los dedos de la mano y el tendón del músculo flexor largo del pulgar. Cualquier proceso que provoque ocupación del espacio (inflamación de alguno de estos tendones, presencia de líquido, etc.) provoca la disminución de espacio y el atrapamiento del nervio. Algunas veces, el engrosamiento de los tendones irritados u otras inflamaciones estrechan el túnel y hacen que se comprima el nervio mediano. El resultado puede ser dolor, debilidad o entumecimiento de la mano y la muñeca, irradiándose por todo el brazo. Aunque las sensaciones de dolor pueden indicar otras condiciones, el síndrome del túnel carpiano es de las neuropatías por compresión más comunes y ampliamente conocidas en las cuales se comprimen o se traumatizan los nervios periféricos del cuerpo. Normalmente la presión dentro del túnel del Carpio es de 7-8 mm Hg, pero en situaciones de patología alcanza hasta 30 mm Hg; a esta presión ya hay disfunción. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede aumentar hasta 90 mm Hg o más, lo que ocasiona isquemia en el vaso nervorum. Esto puede llevar a un ciclo vicioso, al aparecer edema vasogénico, aumentando más la presión intratúnel.

Los síntomas generalmente comienzan gradualmente (también pueden aparecer súbitamente en algunos casos) y se manifiestan con sensaciones de calor, calambre o entumecimiento en la palma de la mano y los dedos, especialmente del pulgar y de los dedos medio e índice. Algunos pacientes que padecen el síndrome del túnel carpiano dicen que sus dedos se sienten hinchados e inútiles, a pesar de no presentar una hinchazón aparente. Los síntomas a menudo aparecen primero en una o ambas manos durante la noche, con una sensación de adormecimiento de las puntas de los dedos, originada por dormir con las muñecas dobladas. Una persona con síndrome del túnel carpiano puede despertarse sintiendo la necesidad de “sacudir” la mano o la muñeca. A medida que los síntomas se agravan, los pacientes comienzan a sentir el calambre durante el día. La disminución en el pulso de la mano puede dificultar cerrar el puño, agarrar objetos pequeños o realizar otras tareas manuales. En casos crónicos o sin tratamiento, los músculos de la base del pulgar pueden debilitarse o atrofiarse. Algunas personas no pueden distinguir el frío y el calor a través del tacto. A veces el dolor se manifiesta en la parte superior de la mano y muñeca. Otras veces, la muñeca y la mano se quedan dormidas. Los síntomas suelen aparecer en sujetos cuya ocupación laboral incluye la realización de movimientos repetitivos de la muñeca, lo que puede provocar inflamación ligamentosa y compresión nerviosa, aunque otras causas como fracturas o lesiones ocupantes de espacio también pueden estar en el origen de su desarrollo. La clínica aumenta con la actividad de la muñeca afectada (habitualmente la dominante) y puede remitir sacudiendo o masajeando la muñeca o elevando el miembro afectado (por mejora del retorno y descompresión). Si progresa lo suficiente, el síndrome puede provocar atrofia de dicha musculatura (eminencia tenar) que limita de manera importante la funcionalidad de la mano afectada.

Frecuentemente, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión en el nervio y los tendones medianos en el túnel carpiano, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy probablemente a una predisposición congénita: el túnel carpiano es simplemente más pequeño en algunas personas que en otras. Otros factores que contribuyen al diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la muñeca que causan la hinchazón, tal como una torcedura o una fractura; hiperactividad de la glándula pituitaria; hipotiroidismo (baja función de la glándula tiroides); artritis reumatoide; problemas mecánicos en el empalme de la muñeca; estrés laboral; uso repetitivo de musculatura del antebrazo (mecánicos, informáticos, masajistas, dentistas..); retención de líquido durante el embarazo o la menopausia, o el desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel carpiano. En algunos casos es imposible determinar las causas.

Existen pocos datos clínicos que comprueban si el realizar movimientos repetitivos y forzados con la mano y la muñeca en actividades laborales o de diversión puede causar el síndrome del túnel carpiano (aunque sí es cierto que hay un alto índice de afectados en trabajos manuales de esfuerzo). Los movimientos repetitivos que se realizan en el curso normal del trabajo u otras actividades diarias pueden dar lugar a trastornos de movimientos repetitivos tales como bursitis (inflamación de una bursa, pequeña bolsa que facilita el movimiento de los músculos y tendones sobre el hueso), tendinitis (inflamación de los tendones) y sobre todo un hipertono, falta de elasticidad y fluidez entre músculos y tendones. Los puntos posibles de atrapamiento del nervio mediano, son:

• El retináculo flexor: un muñequera natural que recoge cúbito y radio en la diáfisis distal de los huesos, comprendiendo y limitando el espacio de todo el paquete blando (nervios, vasos, músculos, tendones...).

• El pronador redondo: músculo plano, oblicuo que parte de la epitroclea, cruza hacia la epífisis radial hacia el borde. Ayuda a la pronación y la flexión del brazo. El nervio mediano circula pegado al hueso y pasa por debajo de la inserción musculotendinosa del pronador redondo.

• El coracobraquial, junto pectoral menor y el bíceps braquial porción corta, puede aprisionar el plexo braquial, y la salida del origen del nervio mediano (muy raro).

El calambre de escritor —una condición causada por una falta en la coordinación motriz, dolor y presión en los dedos, la muñeca o el antebrazo como consecuencia de una actividad repetitiva— no es un síntoma del síndrome del túnel carpiano.

La semiología clínica es el arma diagnóstica de primera línea tanto para el médico general como para el kinesiólogo. La clínica, así como la actividad laboral, son fuertemente sugestivas de esta patología, pero existen algunos signos clínicos y pruebas complementarias que confirman el diagnóstico. Entre los datos que orientan hacia la existencia de un síndrome del túnel del carpo se encuentran una serie de maniobras que deliberadamente disminuyen o aumentan el espacio de tránsito por dicho túnel, comprobando con ello si aumenta o disminuye la sintomatología:

• Signo de Phallen: Con la flexión palmar de la muñeca a 90 grados durante un minuto se reduce el espacio de tránsito, desencadenándose parestesias en la mano estudiada cuando existe compromiso o estrechez previos del mismo.

• Signo de Tinel: Se percute el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensación de calambre sobre los dedos segundo y tercero (inervados por el n. mediano).

• Signo del círculo: Cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (ejecutando la figura de un círculo, o el signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una "pinza" o "pico de pato", en lugar de un círculo.

• Signo de Durkan: El explorador presiona con el pulgar la cara palmar de la muñeca, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal), desencadenando los síntomas si existe estrechez del paso.3

• Signo de Pyse-Phillips: Desaparición de las molestias con la elevación del miembro afectado.

Pero la prueba diagnóstica más sensible y específica y que confirma definitivamente la existencia de compresión del nervio es la Electromiografía. Con esta prueba se establece la velocidad de conducción nerviosa del mediano, manifestándose como un retardo de la conducción nerviosa sensitiva y motora a su paso por el carpo.

Los signos de Phalen y Tinel son supremamente orientativos. En caso de dudas, la electromiografía (EMG) es obligada.

i se trata de un túnel carpiano secundario a una causa conocida y tratable (diabetes, obesidad, artritis reumatoide, infecciones,hematomas,...) deberá abordarse primero el tratamiento de la causa primaria.

En los casos en los que no existe una causa aparente o aquellos de origen funcional el tratamiento se basa en diferentes medidas: por una parte la prevención, adoptando, en la medida de lo posible, hábitos de movimiento de la muñeca menos traumáticos o programando períodos alternativos de actividad-descanso. Si esto no es suficiente se inmoviliza la articulación de la muñeca con una férula de descarga y con antiinflamatorios que disminuyan la presión ejercida sobre el nervio mediano. Según las últimas revisiones de la Cochrane el uso de ortesis nocturna es más efectivo que el no tratamiento a corto plazo.4 Cuando es necesario se realiza incluso la infiltración local de antiinflamatorios (habitualmente esteroideos) apuntándose a esta técnica como una de las más eficaces en el tratamiento agudo del síndrome.5

El tratamiento fisoterapéutico incluye el uso de CHC (compresas húmedas calientes), parafina. El tratamiento con movilizaciones y ejercicios no ha demostrado eficacia suficiente en comparación con otras intervenciones no quirúrgicas.6 En electroterapia es recomendado el uso de ultrasonido o láser, aunque las últimas revisiones científicas no han demostrado eficacia del US en el Síndrome del Túnel Carpiano.7 En casos más avanzados o resistentes a tratamiento conservador se propone tratamiento quirúrgico (cirugía), consistente en ampliar el espacio de tránsito del nervio, siendo este el tratamiento más eficaz a largo plazo

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