FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
Enviado por alex080985 • 11 de Septiembre de 2020 • Monografías • 474 Palabras (2 Páginas) • 208 Visitas
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
Yo,____________________________________________________________________, identificado con DNI N° ______________, con dirección (domicilio)_____________________________________________________ y número de celular _____________________, trabajador de la empresa ________________________________ declaro que he sido debidamente informado de las medidas de prevención y de higiene que debo adoptar en forma continua para prevenir el Coronavirus (Covid-19) en mi centro de trabajo y en mi domicilio así también declaro haber recibido capacitaciones sobre el coronavirus y el uso correcto del equipo de protección personal, asumiendo RESPONSABILIDAD por el cumplimiento estricto y constante de dichas medidas. Tomando en consideración lo señalado, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Actualmente, y hasta la fecha, presento la siguiente sintomatología y/o situaciones que podrían definirme como un Caso Sospechoso para el posible desarrollo de la enfermedad y evitar el contagio del Covid-19:
- Síntomas: En los últimos 4 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
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| SI | NO |
1 | Fiebre |
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2 | Tos |
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3 | Malestar general |
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4 | Dolor de garganta |
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5 | Escalofríos |
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6 | Dificultad respiratoria |
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7 | Congestión nasal |
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8 | Vómitos |
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9 | Diarrea |
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10 | Pérdida del sentido del olfato |
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11 | Pérdida del sentido del gusto |
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12 | No he presentado ningún síntomas |
- Usted ha tenido contacto con un caso confirmado o probable con diagnóstico de COVID 19 en los últimos 14 días? SI ( ) NO ( )
- Así mismo indique si tiene los siguientes factores de riesgo:
| SI | NO | |
1 | Edad mayor a 65 años |
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2 | Diabetes Mellitus |
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3 | Hipertensión arterial refractaria |
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4 | Enfermedad cardiovasculares |
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5 | Enfermedad pulmonar crónica (EPOC) |
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6 | Obesidad con IMC de 40 a más |
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7 | Insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis |
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8 | Asma moderada o grave |
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10 | Enfermedad o tratamiento inmunosupresor |
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