Formato apra entrar a trabajar al baco de mexico.
Arturo GrizApuntes29 de Noviembre de 2016
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Fecha:
Oficina de Reclutamiento y Selección
P r e s e n t e.
Informe de enfermedades en caso de urgencia
Por este conducto y a fin de hacer del conocimiento del servicio médico del Banco de México ante una posible urgencia médica durante mi estancia como prestador de servicio social, proporciono datos de los siguientes padecimientos:
Enfermedad | Responda: Sí o No | Medicación para su manejo y dosis |
Epilepsia (convulsiones) | ||
Asma | ||
Alergia a medicamentos ¿cuál? | ||
Alergias ¿cuáles? | ||
Diabetes | ||
Hipertensión arterial | ||
Otro: |
Contacto en caso de Emergencia (nombre, parentesco, teléfono):
Tipo de sangre:
Seguro Médico con el que cuenta (institución o empresa que lo brinda, número de seguro, vigencia):
Atentamente
Firma:__________________
Nombre:
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