Hallux Valgus

a. INTRODUCCION

El tratamiento del Hallux Valgus se ha desarrollado considerablemente en los últimos años. La deformidad consistente en desviación lateral de la falange, incremento del ángulo intermetatarsal y engrosamiento de la eminencia medial es ahora estudiada no sólo en el plano horizontal, con evaluación del varo del metatarsiano y valgo de la articulación metatarso-falángica, sino también en el sentido de elevación metatarsal, acortamiento y cambios en el ángulo de la articulación metatarso-falángica distal.

Efectos secundarios en otras partes del antepié son también tenidos en cuenta. Esto incluye dedos en martillo, metatarsalgia, subluxación o luxación de las articulaciones metatarso-falángicas causadas por factores anatómicos que pueden ser corregidos durante la cirugía.

La indicación quirúrgica primaria es el dolor y va a depender del tipo de Hallux Valgus, la morfología del primer radio y la anatomía del antepié. La corrección quirúrgica debe planificarse para eliminar el dolor y evitar alteraciones de las estructuras articulares y otras patologías asociadas.

En estos últimos años las técnicas quirúrgicas para la cirugía del Hallux Valgus han evolucionado de manera importante. Las osteotomías a nivel del primer metatarsiano (básales, diafisarias y distales), de la primera cuña, las osteotomías y acortamientos de la primera falange, complementadas en la mayor parte de los casos con cirugía sobre partes blandas (cerclaje fibroso y tenotomía del abductor) constituyen los gestos quirúrgicos utilizados con mayor frecuencia.

Como consecuencia de todo ello la cirugía del Hallux Valgus se ha hecho más compleja. Es necesario contemplar cada caso de manera individualizada. Es fundamental una instrumentación precisa que incluye micromotores y material de osteosíntesis de pequeños fragmentos, tiempo para realizar la intervención y un ambiente estable para garantizar el éxito de las diferentes técnicas quirúrgicas.

La cirugía ortopédica moderna tiende de un modo evidente, a la utilización de técnicas mini-invasivas o percutáneas que resuelvan o minimicen algunos de los problemas planteados en la cirugía abierta, disminuyendo las posibles complicaciones y mejorando y acortando el proceso de recuperación post-quirúrgica, y recientemente ha irrumpido con fuerza en nuestro medio esta cirugía percutánea aplicada al antepié. Esta técnica se inició hace ya unos años en EE.UU. y fue utilizada especialmente por los podiatras. Disponemos de poca documentación sobre la misma, pero esta opción terapéutica posee indudables atractivos, por el hecho de ser mínimamente invasiva, a lo que tiende gran parte de la cirugía actual, y realizada en régimen ambulatorio, con la consiguiente reducción de gastos.

b. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie es diferente a la de los dedos menores; por tener un sistema sesamoideo y un grupo de músculos intrínsecos, que estabilizan la articulación y proporcionan fuerza motora al primer radio. Los músculos y tendones que abrazan la primera articulación metatarsofalángica y que controlan el dedo gordo del pie, se dividen en cuatro grupos.

En la superficie dorsal del dedo gordo, el extensor largo y corto del hallux pasan centralmente, insertándose en las falanges distal y proximal, respectivamente. El extensor hallucis longus está anclado por los ligamentos frondiformes, una banda fibrosa que se interdigita medial y lateralmente con los ligamentos colaterales y de los sesamoideos, formando la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Los tendones del flexor corto y largo, pasan por la superficie plantar, con las terminaciones tendinosas medial y lateral del flexor hallucis brevis que se inserta en los sesamoideos medial y lateral. Distalmente, los sesamoideos se unen a la base de la falange proximal por la placa plantar. El tendón del flexor hallucis longus se localiza en la cara plantar del complejo sesamoideo; pasa por una vaina para insertarse en la base de la falange distal.

Los tendones del abductor y adductor del hallucis tienen una localizan plantar – en la superficie plantar medial y lateral, respectivamente, de la articulación metatarsofalángica y se insertan en la base de la falange proximal y del sesamoideos adyacentes. La mitad plantar de la cápsula de la articulación metatarsofalángica está reforzada por los tendones abductor y adductor del hallux, mientras que su mitad dorsal es comparativamente delgada, sin refuerzos tendinosos. Con el desarrollo del hallux valgus, el tendón abductor del hallux es desplazado el hacia la zona plantar; con este giro de toda la cápsula se desplaza su mitad dorsal, más delgada y más débil, y queda como la mayor fuerza de contención en la superficie medial.

En su posición normal, el abductor hallucis proporciona el mayor apoyo al dedo gordo del pie bien alineado. En la superficie lateral, el adductor hallucis también proporciona estabilidad; sin embargo, su inserción en la superficie plantar-lateral de la base de la falange proximal y en el sesamoideo lateral, determina una fuerza deformante que se incrementa en función del mayor grado de la deformidad valga. Debido a que el adductor hallucis está unido a las diáfisis de los metatarsianos menores, retiene el sesamoideo, y la falange proximal y el primer metatarsiano, se desvían medialmente. Por su inserción en la superficie plantar de la falange proximal, el adductor hallucis también ejerce una fuerza rotatoria sobre el dedo gordo del pie, pronando la falange al desviarse lateralmente. Con el desplazamiento lateral progresivo, se incrementa el desequilibrio y la cofia plantar intrínseca (adductor hallucis, flexor hallucis brevis, y abductor hallucis) gira en dirección lateral (respecto a la cabeza del primer metatarsiano), dejando a la delgada mitad dorsal la de la cápsula, con el riesgo de una deformación adicional. Cuando la deformidad del hallux valgus progresa, el extensor hallucis longus se desplaza hacia el primer interespacio y se convierte en adductor del dedo gordo del pie.

La rotación lateral progresiva de la cofia plantar intrínseca ocasiona el desplazamiento o subluxación de los sesamoideos medial y lateral, respecto de la superficie plantar del primer metatarsiano.

A éste fenómeno se le ha descrito como subluxación de los sesamoideos, pero realmente es el primer metatarsiano el que se desplaza medialmente alejándose del complejo del sesamoideo (metatarsus primus varus).

c. ETIOLOGIA

Mucho se ha escrito sobre la etiología de la deformidad y debemos considerarla como de origen multifactorial. En general se atribuye a un problema del pie en el calzado, ya que aparece casi exclusivamente en personas que usen zapatos, aunque en ocasiones se observa en personas que caminan descalzas.

La noción de que el calzado es el principal contribuyente en el desarrollo del Hallux Valgus fue apoyada por el estudio de Iam Fook y Hodgson que comprobaron que el 33% de los sujetos calzados tenían cierto grado de Hallux Valgus en comparación con el 1.9% de los descalzos. Shine en 1965 investigó las deformidades del pie en la población de la isla de Santa Elena sugiriendo que el Hallux Valgus «representa una desfavorable interrelación entre el genotipo femenino y el calzado». Igualmente Kato y Watanabe, comprobaron que el Hallux Valgus extraordinariamente raro entre los japoneses se incrementó en la década de los 70 al abandonar su calzado tradicional. Secundariamente puede considerarse que la relación entre calzado y Hallux Valgus no solo se debe directamente al confinamiento y presión externa ejercida por el calzado sino indirectamente a la atrofia muscular secundaria a la inhibición de la actividad de los dedos. Sin olvidar que muchos individuos que usan calzados ajustados no desarrollan la deformidad así como la posibilidad de aparición de la misma en un sólo pie.

Aunque la deformidad se puede desarrollar en pacientes sin antecedentes familiares, existen casos con características hereditarias definidas, fundamentalmente en el Hallux Valgus juvenil donde Coughlin encuentra hasta un 72% de pacientes con herencia materna.

Muchos autores han observado la relación entre Hallux Valgus y pie plano, hasta el punto de que Hohman afirmó que el Hallux Valgus siempre se combina con pie plano y que el pie plano es siempre factor causal de Hallux Valgus, aunque Coughlin publicó que moderado y severo pie plano sólo ocurre en el 17% de sus casos de Hallux Valgus juvenil, lo que constituye una incidencia no superior a la de la población normal.

Se señala frecuentemente la relación entre Hallux Valgus y metatarso varo, 22% de los casos de Hallux Valgus juvenil presentan moderado o severo metatarso adducto en razón mucho más alta que en la población normal y probablemente en la forma juvenil sea un factor predisponente, mientras que en el adulto posiblemente sea un cambio secundario.

Se ha considerado como factor esencial en el desarrollo del Hallux Valgus la existencia de un primer metatarsiano corto o largo, pero mayor relación existe con la asociación de primer metatarsiano corto y primer dedo más largo y potente que el segundo, el tipo de «pie egipcio» que representa una mayor interacción con el calzado.

Finalmente, la amputación del segundo dedo puede ser un factor causal debido al vacío creado y perdida del soporte que proporciona el 2° dedo.

d. TIPOS CLÍNICOS

i. Hallux valgus congénito:

Es definido por su aparición antes de los 15 años y por los problemas anatómicos característicos del primer radio. Esto incluye displasia

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