Leucorreas

Diana Jaramillo Posada.

Residente de tercer año, ginecología y obstetricia. U. De A. 2001.

LEUCORREAS

Las enfermedades benignas de la vagina y de la vulva son bastante frecuentes en la práctica ginecológica y a través del entendimiento de la fisiología y la patología de estas áreas se puede diagnosticar y tratar estas enfermedades.

Aunque el término leucorrea literalmente significa secreción blanca, el color puede variar dependiendo de la causa, siendo la más común la infección vaginal, pero puede variar desde una secreción lechosa normal en la niña premenárquica, hasta una sanguinolenta causada por un cáncer de vagina o de cérvix. Antes de la menarca puede existir una secreción vaginal escasa que no causa irritación y no se considera anormal y en la adolescente se presenta una pequeña cantidad de material mucoide blanco en la vagina que es el resultado de la descamación y acumulación de células epiteliales. Se considera anormal una secreción vaginal mal oliente, que produzca irritación, prurito o manchado de la ropa interior.

Fisiopatología

Se debe considerar la fisiopatología de acuerdo a los grupos de edad debido a la influencia exógena y endógena de los estrógenos y de la actividad sexual. Bajo la influencia de los estrógenos el epitelio vaginal es más grueso y presenta grandes cantidades de glucógeno; ésta colección de glicógeno intraepitelial resulta en la producción de ácido láctico; este medio ambiente ácido (pH 3,5 – 4,0) mantiene el crecimiento de una flora vaginal normal principalmente lactobacilos (bacilos de Doderlein) y corynebacterias acidogénicas. Los organismos tipo Cándida pueden presentarse pero en pequeñas cantidades debido a la preponderancia de bacterias.

La falta relativa de estrógenos durante la niñez conlleva una mucosa vaginal delgada que es pobremente resistente a la infección, así como la depleción de estrógenos debido a la edad, a una ooforectomía o a irradiación pélvica causa atrofia de la mucosa vaginal, una reducción en el contenido de glicógeno y disminución en la acidez del fluido vaginal. Una mucosa vaginal delgada es más susceptible al trauma y la población bacteriana varía cambiando de ser predominante lactobacilífera a consistir de cocos patógenos.

Otros factores que tienden a hacer la vagina más alcalina son la mestruación, el moco cervical infectado, el transudado vaginal que ocurre con la estimulación sexual y la presencia de semen.

Etiología

A. Cuerpo extraño:

Son causa común de secreción vaginal y de infección en la niñez; objetos como papel, algodón y otros materiales pueden ser colocados en la vagina. Las niñas pueden requerir vaginoscopia bajo anestesia general para identificar o descartar un cuerpo extraño o la presencia de un tumor en vagina. En los adultos se puede tratar de un tampón olvidado o un aparato anticonceptivo el causante de una leucorrea fétida; en este caso el diagnóstico es fácil a través del examen pélvico.

Los cambios producidos por la presencia de un cuerpo extraño son debidos a sequedad de la mucosa vaginal o a microulceraciones, presentándose un manchado intermestrual o leucorrea fétida. Las úlceras usualmente estan localizadas en los fondos de saco de la vagina y pueden ser detectadas a través de un colposcopio. Estas lesiones sanan espontáneamente una vez se haya retirado el cuerpo extraño y se haya tratado la infección sobreagregada en caso de que se compruebe esta.

Se ha descrito el Síndrome del shock tóxico secundario al uso inadecuado del tampón vaginal, esta complicación potencialmente mortal consiste en la presencia de fiebre mayor o igual a 38,9 ºC y que se puede acompañar de cefalea intensa, vómito y diarrea, posteriormente se presenta hipotensión, eritema palmar y ocasionalmente un rash generalizado. Ocurre descamación palmar y plantar en las siguientes dos a tres semanas. Se puede presentar hiperuricemia u oliguria secundaria a compromiso renal como también compromiso cardiaco y del sistema nervioso central.

Este síndrome se ha relacionado con la infección vaginal por estafilococo en mujeres jóvenes que previamente eran sanas y tenían ciclos menstruales normales. Aunque se ha estimado que entre el 70 y el 80 % de las mujeres en USA usan tampones, la incidencia de éste síndrome es solo de 6,2 por 100000 mujeres que mestruan por año.

B. Infecciones bacterianas

En la vagina hipoestrogénica de la mujer premenárquica y posmenopáusica se puede encontrar una flora bacteriana mixta, especialmente ante la presencia de trauma o cuerpo extraño.

Un diagnóstico específico se puede lograr con la realización de un directo y Gram de la secreción vaginal, mientras que el cultivo puede llevar a confusión debido a que se aísla flora mixta.

La Gardnerella vaginalis es la causa más común de vaginosis bacteriana en la mujer adulta y con vida sexual activa. La paciente se presenta con secreción mal oliente y no pruriginosa, el examen revela un fluido grisáceo con un pH de 5,0 a 5,5 y al combinarlo con hidróxido de potasio al 10% se libera un olor a pescado; en el extendido de este flujo se observa las características células guía que son células epiteliales granuladas, lo cual es causado por la adherencia de la bacteria a la superficie celular. La tinción de Gram revela grandes cantidades de bacilos Gram negativos y ausencia de lactobacilos.

La causa de la alteración microbiana no está completamente entendida aunque parece asociarse con múltiples compañeros sexuales, pero es importante recordar que el CDC de Atlanta en las guías de 1998 no define si esta enfermedad es de transmisión sexual o no, pero en general no recomienda tratar al compañero pues no se ha encontrado beneficio en prevenir su recurrencia.

Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana se requieren tres de los siguientes signos o síntomas:

a. Secreción grisácea o blanca de tipo no inflamatorio y que reviste las paredes vaginales,

b. Presencia de células guía en el examen microscópico,

c. pH vaginal mayor de 4,5;

d. Secreción vaginal con olor a pescado antes o después de la adición de KOH al 10%.

La Neisseria gonorrhoeae causa síntomas de infección que pueden ser bastante severos, pero hasta el 85% de las pacientes son asintomáticas. La incidencia de esta enfermedad ha venido en aumento

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