Leucorreas

Diana Jaramillo Posada.

Residente de tercer año, ginecología y obstetricia. U. De A. 2001.

LEUCORREAS

Las enfermedades benignas de la vagina y de la vulva son bastante frecuentes en la práctica ginecológica y a través del entendimiento de la fisiología y la patología de estas áreas se puede diagnosticar y tratar estas enfermedades.

Aunque el término leucorrea literalmente significa secreción blanca, el color puede variar dependiendo de la causa, siendo la más común la infección vaginal, pero puede variar desde una secreción lechosa normal en la niña premenárquica, hasta una sanguinolenta causada por un cáncer de vagina o de cérvix. Antes de la menarca puede existir una secreción vaginal escasa que no causa irritación y no se considera anormal y en la adolescente se presenta una pequeña cantidad de material mucoide blanco en la vagina que es el resultado de la descamación y acumulación de células epiteliales. Se considera anormal una secreción vaginal mal oliente, que produzca irritación, prurito o manchado de la ropa interior.

Fisiopatología

Se debe considerar la fisiopatología de acuerdo a los grupos de edad debido a la influencia exógena y endógena de los estrógenos y de la actividad sexual. Bajo la influencia de los estrógenos el epitelio vaginal es más grueso y presenta grandes cantidades de glucógeno; ésta colección de glicógeno intraepitelial resulta en la producción de ácido láctico; este medio ambiente ácido (pH 3,5 – 4,0) mantiene el crecimiento de una flora vaginal normal principalmente lactobacilos (bacilos de Doderlein) y corynebacterias acidogénicas. Los organismos tipo Cándida pueden presentarse pero en pequeñas cantidades debido a la preponderancia de bacterias.

La falta relativa de estrógenos durante la niñez conlleva una mucosa vaginal delgada que es pobremente resistente a la infección, así como la depleción de estrógenos debido a la edad, a una ooforectomía o a irradiación pélvica causa atrofia de la mucosa vaginal, una reducción en el contenido de glicógeno y disminución en la acidez del fluido vaginal. Una mucosa vaginal delgada es más susceptible al trauma y la población bacteriana varía cambiando de ser predominante lactobacilífera a consistir de cocos patógenos.

Otros factores que tienden a hacer la vagina más alcalina son la mestruación, el moco cervical infectado, el transudado vaginal que ocurre con la estimulación sexual y la presencia de semen.

Etiología

A. Cuerpo extraño:

Son causa común de secreción vaginal y de infección en la niñez; objetos como papel, algodón y otros materiales pueden ser colocados en la vagina. Las niñas pueden requerir vaginoscopia bajo anestesia general para identificar o descartar un cuerpo extraño o la presencia de un tumor en vagina. En los adultos se puede tratar de un tampón olvidado o un aparato anticonceptivo el causante de una leucorrea fétida; en este caso el diagnóstico es fácil a través del examen pélvico.

Los cambios producidos por la presencia de un cuerpo extraño son debidos a sequedad de la mucosa vaginal o a microulceraciones, presentándose un manchado intermestrual o leucorrea fétida. Las úlceras usualmente estan localizadas en los fondos de saco de la vagina y pueden ser detectadas a través de un colposcopio. Estas lesiones sanan espontáneamente una vez se haya retirado el cuerpo extraño y se haya tratado la infección sobreagregada en caso de que se compruebe esta.

Se ha descrito el Síndrome del shock tóxico secundario al uso inadecuado del tampón vaginal, esta complicación potencialmente mortal consiste en la presencia de fiebre mayor o igual a 38,9 ºC y que se puede acompañar de cefalea intensa, vómito y diarrea, posteriormente se presenta hipotensión, eritema palmar y ocasionalmente un rash generalizado. Ocurre descamación palmar y plantar en las siguientes dos a tres semanas. Se puede presentar hiperuricemia u oliguria secundaria a compromiso renal como también compromiso cardiaco y del sistema nervioso central.

Este síndrome se ha relacionado con la infección vaginal por estafilococo en mujeres jóvenes que previamente eran sanas y tenían ciclos menstruales normales. Aunque se ha estimado que entre el 70 y el 80 % de las mujeres en USA usan tampones, la incidencia de éste síndrome es solo de 6,2 por 100000 mujeres que mestruan por año.

B. Infecciones bacterianas

En la vagina hipoestrogénica de la mujer premenárquica y posmenopáusica se puede encontrar una flora bacteriana mixta, especialmente ante la presencia de trauma o cuerpo extraño.

Un diagnóstico específico se puede lograr con la realización de un directo y Gram de la secreción vaginal, mientras que el cultivo puede llevar a confusión debido a que se aísla flora mixta.

La Gardnerella vaginalis es la causa más común de vaginosis bacteriana en la mujer adulta y con vida sexual activa. La paciente se presenta con secreción mal oliente y no pruriginosa, el examen revela un fluido grisáceo con un pH de 5,0 a 5,5 y al combinarlo con hidróxido de potasio al 10% se libera un olor a pescado; en el extendido de este flujo se observa las características células guía que son células epiteliales granuladas, lo cual es causado por la adherencia de la bacteria a la superficie celular. La tinción de Gram revela grandes cantidades de bacilos Gram negativos y ausencia de lactobacilos.

La causa de la alteración microbiana no está completamente entendida aunque parece asociarse con múltiples compañeros sexuales, pero es importante recordar que el CDC de Atlanta en las guías de 1998 no define si esta enfermedad es de transmisión sexual o no, pero en general no recomienda tratar al compañero pues no se ha encontrado beneficio en prevenir su recurrencia.

Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana se requieren tres de los siguientes signos o síntomas:

a. Secreción grisácea o blanca de tipo no inflamatorio y que reviste las paredes vaginales,

b. Presencia de células guía en el examen microscópico,

c. pH vaginal mayor de 4,5;

d. Secreción vaginal con olor a pescado antes o después de la adición de KOH al 10%.

La Neisseria gonorrhoeae causa síntomas de infección que pueden ser bastante severos, pero hasta el 85% de las pacientes son asintomáticas. La incidencia de esta enfermedad ha venido en aumento y se ha encontrado una prevalencia del 10% en los cultivos cervicales realizados en mujeres que asisten a clínicas de planificación, y una incidencia del 2- 3% se ha reportado en la práctica privada. El gonococo afecta primariamente la estructura glandular del cérvix, vulva, periné y ano. El canal cervical, la uretra, las glándulas parauretrales y el ano son los sitios más comúnmente afectados. La infección se caracteriza por una secreción purulenta o mucopurulenta y en caso de presentarse con uretritis existen síntomas urinarios como la disuria. En la infección aguda la tinción de Gram puede identificar diplococos Gram negativos intracelulares, pero el diagnóstico debe ser confirmado por cultivo; la muestra puede ser tomada del cérvix, del ano, la uretra o el recto.

La infección causada por C trachomatis es frecuente entre los adolescentes y jóvenes sexualmente activos en USA. Usualmente es asintomática y puede dejar secuelas importantes en las mujeres como la enfermedad inflamatoria pélvica, mayor incidencia de embarazo ectópico e infertilidad. Existe una prueba para detectar este microorganismo en el moco cervical con resultados disponibles en menos de 4 horas, y sensibilidad y especificidad del 95% pero en nuestro medio no se consigue, por lo tanto se debe acudir a pruebas como la inmunofluorescecia (IFI) o al ELISA, pero, debido a que son costosas, la mayoría de estas infecciones se quedan sin diagnosticar. Se presenta clínicamente como una secreción mucopurulenta en el endocervix y que al removerla produce fácilmente sangrado cervical; el directo y Gram de flujo muestran aumento de leucocitos polimorfonucleares.

El U urealyticum y el M hominis son otras causas de infección genital, pero las técnicas de laboratorio actuales para la identificación de estos organismos no estan disponibles en nuestro medio.

C. Infecciones virales

Los virus DNA que afectan el tracto genital inferior usualmente son asintomáticos, principalmente debido a que comprometen la piel de la vulva. Dos excepciones son el herpes hominis y el papiloma virus humano, este última causa condilomas en la mucosa vaginal que pueden ser confundidos o relacionados con displasia epitelial. El herpes virus puede causar ulceraciones superficiales o una masa necrótica exofítica que compromete el cérvix, lo cual causa una secreción vaginal profusa. El cérvix se toma friable a la manipulación y puede sangrar fácilmente. La lección primaria dura entre 2 y 6 semanas y sana sin dejar cicatriz. El virus puede ser aislado de las ulceras o vesículas rotas. La citología revela células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares.

El herpes virus hominis tiene dos variantes inmunológicas: la tipo 1 y la tipo 2, diferenciado por ciertas características biológicas. En general el virus tipo 1 se aísla por encima de la cintura y e tipo dos por debajo.

Aproximadamente del 10 al 15 % de las infecciones herpéticas genitales son causadas por virus tipo 1

El papiloma virus humano no solo causa condilomas sino también ácido implicado como un a causa de cáncer se han identificados 50 tipos de los cuales parecen tener potencial oncogénicos los tipos 16 y 18. Este virus causa condiloma

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