Principio De Pascal

Examen físico

1) Examen general

Destacando: - Hábito y biotipo.

o Estado nutricional, destacando la presencia de obesidad.

o Temperatura, en caso de presentar procesos infecciosos.

2) Examen de piel y mucosas; bucofaringe; cuello; linfoganglionar; cardiovascular; respiratorio y mamario:

Se hace como se realiza habitualmente en todo examen físico.

3) Examen del abdomen:

Destacando la búsqueda de: tumoraciones en especial pélvicas; hernias; eventraciones; varicocele; várices vulvares; circulación colateral; hemorroides (por tacto rectal); prolapso víscero-pélvico o tumoraciones del aparato genital femenino (por tacto genital).

4) Examen de los miembros inferiores:

a) Examen de pie:

El examen de los miembros inferiores debe comenzar con el paciente de pie, excepto que existan contraindicaciones a esta maniobra como ser: grandes úlceras, dolores intensos, trombosis aguda reciente. etc.

El enfermo debe estar parado sobre una plataforma, con la posibilidad de desplazarse sobre la misma con comodidad, desnudo desde la base del tórax y cubriendo la zona genital.

El examinador debe estar sentado a una altura adecuada para realizar el examen con comodidad y sin omitir detalles.

1. Inspección

Inspección estática:

- Evaluación de la conformación general del paciente, hábito y postura que adopta. Se buscarán posiciones patológicas y otras alteraciones generales.

- Evaluación de la conformación general del abdomen: en especial de las regiones herniarias, de la línea blanca y cicatrices operatorias buscando hernias y eventraciones.

- Evaluación de la columna vertebral: buscando escoliosis, cifosis, lordosis u otras deformaciones.

A nivel de los miembros inferiores:

- Evaluación de la conformación general de los miembros inferiores:

Se realizará permanentemente la comparación de un miembro con el otro. Se valorará:

. La posición que adoptan.

. La longitud, medida desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el vértice del maléolo interno. Se debe determinar si son simétricos, lo cual se puede realizar de manera sencilla con el paciente en posición de "firme", colocando los índices del examinador sobre las espinas ilíacas anterosuperiores del paciente y comparando las alturas.

. El volumen, lo cual se completará con la medición con cinta métrica a nivel de pantorrillas y muslos en caso de dudas o en los casos en que se constate la presencia de edemas.

. Presencia de tumoraciones.

- Búsqueda de deformaciones osteoarticulares:

En especial determinando la existencia de pie plano o "hallux valgus", o deformaciones a nivel de la articulación tibio-tarsiana.

- Evaluación de las masas musculares.

- Evaluación de piel y faneras:

. Coloración: en particular destacando cianosis, palidez o zonas de hiperpigmentación.

. Cicatrices quirúrgicas: topografía y estado.

. Cicatrices de úlceras.

. Eccemas, dermatitis, linfangitis, placa erisipelatosa, etc.

. Micosis interdigitales.

. Estado de la faneras: hipertricosis o alopecías localizadas; onicogrifosis, uñas encarnadas, etc.

. Presencia de lesiones ulceradas.

En caso de existir úlceras se describirá:

. Topografía

. Forma general:

regular (redondeada)

irregular.

. Tamaño (diámetro).

. Bordes:

regulares (en "sacabocado")

irregulares

vegetantes

. Fondo:

Exudante

Costroso

Granulante

Supurado

. Piel vecina: describiendo la presencia de hiperpigmentación; eccema; linfangitis; erisipela; manguito escleroatrófico.

- Evaluación del Tejido Celular y del Panículo Adiposo.

Detectando la presencia de:

. Edemas: determinando su topografía, extensión, simetría y realizando su medición con cinta métrica.

- Evaluación de los trayectos venosos visibles.

Se detendrá en la evaluación de los trayectos varicosos, de los cuales precisará:

. Topografía:

- Lado: derecho; izquierdo; bilateral.

- sector: muslo (anterior, posterior, externo o interno); pierna (interna, ántero-externa, posterior); pie (dorso).

- Sistematización: se considera que las várices son sistematizadas, cuando pueden referirse como trayectos venosos pertenecientes a alguno de los 2 sistemas safenos. Se debe especificar a que sistema safeno pueden pertenecer. Es así que las várices se clasificarán en:

. No sistematizadas.

. Sistematizadas:

. Al safeno interno

. Al safeno externo

. A ambos

. Dudosa: son sitematizadas pero no se puede identificar claramente con uno de los 2 sistemas. Esto sucede por ejemplo con algunos trayectos varicosos de cara posterior de pierna.

- Tipo morfológico: se debe determinar:

. Si corresponden a la dilatación del tronco safeno externo o interno mismo (várices tronculares) o de sus colaterales.

. Por su aspecto se clasifican en:

. Cilíndricas: son trayectos dilatados de calibre más o menos regular y de trayecto no tortuoso.

. Serpiginosas: son de calibre variable a lo largo de su extensión y de trayecto muy tortuoso.

. Ampulares (Globos venosos de Cocket o ámpulas venosas): es una dilatación redondeada y bien localizada que en general corresponde a la dilatación de una vena comunicante. Suele asociarse a la presencia de un ojal aponeurótico palpable en la profundidad, especialmente si asientan en la cara interna de la pierna.

. Plexos venosos de Linden: son remilletes de pequeños vasos y varículas subcutáneas que forman como un verdadero colchón venoso localizado. Se relacionan con la presencia de una comunicante insuficiente y pueden anunciar el inicio de lesiones trofo-venosas.

. Varículas dérmicas: también llamadas varicosidades o telangiectasisa cutáneas. No son várices propiamente, sino dilataciones de la red venosa subdérmica. Adoptan diferentes modalidades en cuanto a morflogía y coloración. Tiene fundamentalmente una importancia estétiva más que patológica, pero suelen asociarse con várices.

Inspección dinámica:

Fundamentalmente en la posición de pie se valorará:

- La marcha: explorando la motilidad de las articulaciones y fundamentalmente el estado de la bomba muscular de la pantorrilla.

- Al esfuerzo de la tos: buscando pulsiones herniarias o de eventraciones.

2. Palpación

Palpación estática:

En la posición de pie, se valorará:

- En piel y faneras: especialmente ver la temperatura; consistencia; deslizamiento sobre planos profundos.

- Celular y panículo adiposo: buscando edemas o tumoraciones.

- Sector linfoganglionar: buscando adenopatías, en especial en el sector inguinal.

- Sector osteo-músculo-aponeurótico: buscando zonas de dolor; tumoraciones o deformaciones.

- En los trayectos venosos:

. Se deben palpar los trayectos varicosos valorando la turgencia y buscando induraciones (Secuelas de varicoflebitis).

. Se debe palpar también la zona donde se topografían los cayados safenos (el interno, a 2 traveses de dedo por debajo de la espina del pubis y el externo,si bien su topografía es más variable, se debe buscar en la parte media de la región poplítea, en relación al pliegue de flexión articular). Debemos recordar que todo cayado que sea palpable, es patológico.

. Se deben buscar "ojales aponeuróticos", en las zonas de proyección de las comunicantes, que indiquen la presencia de dilatación de los orificios aponeuróticos por donde transitan las comunicantes, debido a insuficiencia y dilatación de éstas últimas.

. Palpar los "colchones venosos" en caso que existan.

Palpación dinámica:

Se realiza haciendo toser al paciente, con lo cual se busca:

- Pulsión en zonas herniarias.

- Pulsión a nivel del cayado safeno interno. Se busca el frémito (o la impulsión) generado por el reflujo fémoro-safeno interno e indica insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna. Debemos destacar que esta maniobra es muy poco precisa, en especial en obesos.

3. Percusión

Se realiza la percusión de los trayectos varicosos y se basa en la transmisión de la "onda líquida" en los ejes venosos insuficientes (Maniobra de Schwartz).

Es una maniobra muy poco precisa y sólo tiene valor cuando es positiva.

Para explorar el eje Safeno interno, el paciente debe estar de pie y para el Safeno externo, sentado con los miembros inferiores colgando sin tocar el piso.

Esta maniobra se realiza de 2 maneras:

- Maniobra de Schwartz clásica: permite determinar a que eje safeno pertenecen las venas colaterales varicosas exploradas. Con el paciente de pie, se percute con la mano "activa" sobre el sector inferior de la colateral varicosa correspondiente y la mano "pasiva" recibe en el sector más próximo del tronco safeno con el cual se busca establecer la relación. Si a nivel del tronco safeno correspondiente se percibe la sensación de la "onda líquida", se concluye que la colateral varicosa pertenece a dicho tronco.

- Maniobra de Schwartz invertida: detecta la insuficiencia valvular en el tronco venoso safeno interno o externo. Con la mano "activa" se percute suavemente en el sector superior del tronco venoso, en la zona de proyección del cayado. Con la mano "pasiva", se recibe el choque de la "onda

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