Teratologia

TERATOLOGIA

La teratología es la rama de la ciencia que estudia las causas, los mecanismos y los patrones de las alteraciones del desarrollo. Un concepto fundamental en teratología postula que ciertas fases del desarrollo embrionario son más vulnerables que otras. Hasta la década de 1940 se consideraba, en términos generales, que el embrión humano estaba protegido frente a los agentes ambientales como medicamentos, virus y productos químicos debido a sus membranas extraembrionarias y fetales (el amnios y el corion), así como a las paredes uterina y abdominal de la madre. En 1941 se publicaron los primeros casos que demostraban más allá de toda duda que un agente ambiental (el virus de la rubeola) podía causar defectos congénitos graves, como cataratas, problemas cardíacos y sordera, cuando la madre presentaba la infección durante el período crítico del desarrollo embrionario de los ojos, el corazón y los oídos. En la década de 1950 se demostró la aparición de defectos graves en los miembros, así como otras malformaciones importantes, en los hijos de mujeres que habían consumido un sedante denominado talidomida durante las primeras fases de su embarazo. Estos descubrimientos, que tuvieron lugar hace ya más de sesenta años, centraron la atención de la clase médica en los medicamentos y los virus como etiología (causa) de las malformaciones congénitas humanas. Se ha estimado que el 7-10% de las malformaciones congénitas humanas se deben a los efectos de desestructuración inducidos por medicamentos, virus y tóxicos ambientales. Más del 20% de los fallecimientos de lactantes en Estados Unidos se atribuyen a defectos congénitos. Las malformaciones estructurales graves como, por ejemplo, la espina bífida quística (una forma grave de malformación vertebral en la que no se produce la fusión de parte del tubo neural; v. cap. 17, fig. 17-15), se observan en aproximadamente el 3% de los recién nacidos. Otros defectos congénitos pueden detectarse después del nacimiento, de manera que su incidencia alcanza alrededor del 6% en los niños de 2 años de edad y del 8% en los de 5 años. Las causas de las malformaciones congénitas se clasifican a menudo en los grupos siguientes: ● Factores genéticos, como las alteraciones cromosómicas. ● Factores ambientales, como los medicamentos y los virus. ● Herencia multifactorial (factores genéticos y ambientales que actúan de manera conjunta).

En el 50-60% de las malformaciones congénitas se desconoce la etiología (fig. 20-1). Las malformaciones congénitas pueden ser únicas o múltiples, y su significación clínica es muy variable. Las malformaciones congénitas únicas y de grado menor se observan en aproximadamente el 14% de los recién nacidos. Por ejemplo, los defectos en las orejas carecen de significación clínica pero pueden indicar la posible presencia de defectos graves asociados. Por otra parte, la presencia de una única arteria umbilical debe alertar al clínico respecto a la posible presencia de malformaciones cardiovasculares y renales. El 90% de los lactantes con tres o más defectos congénitos de grado menor también sufren uno o más defectos congénitos de grado mayor. En el conjunto del 3% de los recién nacidos con malformaciones congénitas clínicamente significativas, el 0,7% presentan defectos múltiples graves; la mayoría de estos pacientes fallecen durante la lactancia. Los defectos congénitos graves son mucho más frecuentes en los embriones tempranos (10-15%); sin embargo, en la mayor parte de estos casos se produce un aborto espontáneo durante las primeras 6 semanas. Se observan alteraciones cromosómicas en el 50-60% de los embriones tempranos que experimentan aborto espontáneo.

Tipos de anomalías

Muchas malformaciones efecto morfológico en un órgano, una parte de un órgano o una región corporal de tamaño mayor que se debe a una alteración intrínseca en el proceso de desarrollo. El término «intrínseca» implica que el potencial de desarrollo del primordio de un órgano es anómalo desde el comienzo, tal como ocurre en los casos de alteración cromosómica de un gameto (ovocito o espermatozoide) en el momento de la fecundación. La mayor parte de las malformaciones son consideradas un defecto de un campo morfogenético o del desarrollo que responde en forma de una unidad coordinada frente a la interacción embrionaria y que da lugar a malformaciones complejas o múltiples ocurren durante la formación de estructuras, por ejemplo, en el periodo de la organogénesis que se extiende desde el inicio de la tercera semana hasta el final de la octava semana de gestación (Fig. 9-2). Pueden traer consigo la ausencia completa o parcial de una estructura, o alteraciones de su configuración normal. Las malformaciones derivan de factores ambientales, genéticos o ambos, que actúan de manera independiente o conjunta. Se piensa que los factores teratogénicos que ocurren antes de la tercera semana siguen la regla del todo o el nada: ya sea que el embrión muera o se aborte de manera espontánea, o que su velocidad de crecimiento disminuya pero se recupere y no muestre efectos secundarios. Si bien esta afirmación es válida para muchos factores que influyen sobre el desarrollo normal, es importante señalar que el establecimiento de los ejes corporales de desarrollo ocurre desde una fase tardía de la primera semana, en la etapa del blastocisto (v. el Cap. 3, p. 44), y que una gran variedad de defectos congénitos puede deberse a la interrupción de la señalización celular durante la determinación de los ejes cráneo-caudal e izquierda-derecha (v. el Cap. 5, p. 60, y el Cap. 13, p. 179). Así, el periodo crítico en que se genera la mayor parte de los defectos congénitos estructurales se extiende desde el momento de la fecundación hasta la octava.

Las disrupciones Defecto morfológico de un órgano, una parte de un órgano o una región corporal más extensa que se debe a un factor o una interferencia extrínseca en un proceso del desarrollo originalmente normal. Por tanto, las alteraciones morfológicas asociadas a la exposición a teratógenos (agentes como medicamentos y virus) deben considerarse disrupciones. Una disrupción no se hereda, pero los factores hereditarios pueden predisponer al desarrollo de una disrupción dan origen a alteraciones morfológicas de estructuras ya formadas, y se deben a procesos destructivos. Los accidentes vasculares que determinan defectos transversos en las extremidades y otros producidos por bandas amnióticas son ejemplos de factores destructivos que generan disrupciones.

Las deformaciones son consecuencia de fuerzas mecánicas que moldean una parte del feto durante un periodo prolongado. Por ejemplo, el pie equino varo aducto se debe a la compresión dentro de la cavidad amniótica (Fig. 9-4). Las deformaciones también afectan al sistema musculoesquelético y pueden ser reversibles tras el nacimiento. Forma, configuración o posición anómalas de una parte del cuerpo que se deben a fuerzas mecánicas. La compresión intrauterina secundaria a oligohidramnios (cantidad insuficiente del líquido amniótico) puede causar pie equino varo (v. cap. 16). Algunos defectos del tubo neural con afectación del sistema nervioso central, como el mielomeningocele (una forma grave de espina bífida), dan lugar a alteraciones funcionales intrínsecas que también pueden causar deformaciones fetales.

Displasia. Organización anómala de las células de los tejidos y de su resultado morfológico. La displasia es el proceso y la consecuencia de la dishistogénesis (formación anómala de los tejidos). Así, todas las alteraciones relacionadas con la histogénesis se clasifican como displasias, como la displasia ectodérmica congénita (v. cap. 19). La displasia es inespecífica desde un punto de vista etiológico y a menudo afecta a varios órganos debido a la propia naturaleza de las alteraciones celulares subyacentes.

 Un síndrome es un grupo de anomalías que ocurren juntas y tienen una causa común específica. Este término indica que se estableció un diagnóstico y que se conoce el riesgo de recurrencia. En contraste, una asociación es la presentación no aleatoria de dos o más anomalías que se presentan juntas con más frecuencia que por el simple azar, pero cuya causa no se ha identificado. Un ejemplo es la asociación VACTERL (anomalías vertebrales, atresia anal, defectos cardiacos, fístula traqueoesofágica, anomalías renales y defectos en las extremidades). Si bien no constituyen un diagnóstico, las asociaciones son importantes debido a que el reconocimiento de uno o más de sus componentes conduce a la búsqueda de otras pertenecientes al grupo.

Defectos congénitos causados por factores genéticos

Numéricamente, los factores genéticos son la causa más importante de las malformaciones congénitas. Se ha estimado que estos factores originan aproximadamente la tercera parte de todos los defectos congénitos (v. fig. 20-1). En casi el 85% de todos los casos de defectos congénitos no se llega a determinar la causa. Cualquier mecanismo de gran complejidad, como la mitosis o la meiosis, puede presentar alteraciones ocasionales en su funcionamiento. Se observan alteraciones o aberraciones cromosómicas en el 6-7% de los cigotos (embriones unicelulares). Muchos de estos embriones tempranos anómalos nunca llegan a experimentar la división normal para convertirse en blastocistos. En estudios realizados in vitro sobre cigotos de menos de 5 días de edad y en fase de división se ha demostrado una elevada incidencia de alteraciones. En estos estudios se ha observado que son anómalos más del 60% de los cigotos de dos días. Muchos cigotos, blastocistos y embriones de 3 semanas de edad anómalos experimentan aborto espontáneo, y la incidencia global de alteraciones cromosómicas en estos embriones es de al menos el 50%. Hay dos tipos de cambios que se pueden producir en las dotaciones cromosómicas: numéricos y estructurales. Los cambios pueden afectar a los cromosomas sexuales, a los autosomas (cromosomas distintos de los cromosomas sexuales) o a ambos. En algunos casos están afectados tanto los cromosomas sexuales como los autosomas. Las personas con alteraciones cromosómicas muestran generalmente un fenotipo (características morfológicas) típico, tal como ocurre con las características físicas de los lactantes con síndrome de Down (v. fig. 20-6). A menudo, estos niños se parecen más a otras personas que muestran la misma alteración cromosómica que a sus propios hermanos. El aspecto físico típico se debe a un desequilibrio genético. Los factores genéticos inician los defectos a través de procesos bioquímicos o de otro tipo en los niveles subcelular, celular o tisular. Los mecanismos anómalos iniciados por los factores genéticos pueden ser idénticos o similares a los mecanismos causales iniciados por un teratógeno (p. ej., un medicamento).

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