UNA NUEVA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012

DEL EXPEDIENTE CLINICO

Mónica Sayuri Castillo Vásquez

La importancia del registro de atención médica es evidente y ha permitido el desarrollo de la medicina, a través de las distintas épocas de la humanidad.

Existen evidencias arqueológicas y documentales de la elaboración de notas durante el proceso de atención médica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre anatomía y de algunas enfermedades en los años 3000-2000 a.C. (Crónica de la medicina, 2003)

Por definición, un expediente médico es un instrumento escrito que contiene  antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud. (Tejada, 2013) La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente, debido  a que sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería, es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados, también se considera un documento legal que tiene validez jurídica, y los datos que contiene son confidenciales.

De manera concreta, la norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012, tiene como objetivo principal el establecimiento de los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Asimismo, establece la estructura básica de un expediente clínico y los datos que debe contener:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; la razón y denominación social del propietario o concesionario; nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; Ficha de Identificación, Antecedentes heredo familiares, Antecedentes personales no patológicos, Antecedentes personales patológicos, Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Es importante recalcar, que las instituciones de salud tanto públicas como privadas deben acatar la estructura determinada por la norma, debido a que en la actualidad el tratamiento de datos personales es un tema sumamente complicado, no solamente en el ámbito de salud, si no de la confidencialidad de las personas como individuos con derecho a la privacidad.

Se mencionan algunos lineamientos que el personal de salud debe seguir en el manejo del expediente clínico:

Cuando el Expediente Clínico sea requerido por autoridades externas (Comisión de Arbitraje Médico, Comisión Nacional de los Derechos Humanos, Comisión Federal de Prevención de Riesgos Sanitarios, Autoridades Judiciales, etc.) se enviará copia certificada. En caso de requerir el original, éste se enviará solo con autorización del Director General y/o del Director Médico, tendrá carácter devolutivo y el hospital deberá conservar una copia certificada.

Ningún empleado puede proporcionar información verbal o escrita del Expediente Clínico, para cualquier información, el interesado deberá tramitarla en la Dirección Médica. Igualmente solo los Jefes de División o de Servicio con su Vo. Bo. Pueden emitir un resumen médico basado en el contenido del Expediente Clínico.

Es responsabilidad del personal de Archivo Clínico que ningún Expediente Clínico salga sin que se registre su destino. Asimismo, dicho personal está obligado a cumplir con los controles y medidas de seguridad establecidas en los presentes Lineamientos y Ordenamientos Legales aplicables del Archivo Clínico.

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