Usg Transvaginal

Introducción

A través del tiempo el control prenatal e ha convertido en una piedra angular de la atención médica, muchos países así como la UNISEF y la ONU, así como otras instituciones ionte4rnacionales, miden el desarrollo de un país, comparándolo con la atención que se les da a sus mujeres embarazadas, cuantificado la muerte materna y la incidencia de partos prematuros, nuestro país se encuentra en un lugar no tan {optimo, ya que estando dentro de los primeros lugares de materias primas y de extensión territorial, ocupa según las instituciones de desarrollo económico uno de los últimos lugares, sin embargo tenemos un sitio de oportunidades al tratar de mejorar dicha atención.

En México hay 57 481 307 de mujeres según el Inegi 2010 con una tasa de natalidad del 19%, en el 2012 hubo 2,498,880 de embarazadas en toda la república, teniendo complicaciones en su embarazo más del 60% de éstas.

Dentro de las patologías que afectan el embarazo un gran número de estas presentan sintomatología como la amenaza de parto prematuro o la amenaza de aborto, sin embargo el 90% de las pacientes que presentar ésta patología presentan una o ambas, presentando una de las patologías más importantes pro frecuencia en las embarazadas.

Justificación

El estudio que se presenta tiene una gran importancia en varios sentidos.

1.- la mayoría de la ultrsonografia médico diagnóstica en nuestra población en general esta relacionada con la obtetricia

2.- más del 60% de la mujeres embarazadas presenta complicaciones durante el embarazo como amenaza de aborto y amenaza de parto prematuro

3.- más el 90 % de las pacientes con amenaza de aborto o amenaza de aprto prematuro presenta Cervicovaginitis y/o infección de vías urinarias.

4.- por diferentes motivos el estudio ultrasonográfico se hace en forma rutinaria, no prestando importancia a los cambios vaginales y cervicales, sugerentes de una Cervicovaginitis.

Marco teórico

Evaluación ecográfica del cuello uterino

La ecografía transvaginal del cuello uterino se ha convertido en herramienta sumamente útil para prevenir el parto prematuro.

La ecografía cervical permite realizar mediciones de la longitud cervical que pueden ayudar a los clínicos a identificar las mujeres en riesgo de parto prematuro. El uso de las evaluaciones por ultrasonido transvaginal de la longitud cervical puede ayudar en la detección de pacientes con posible trabajo de parto prematuro. Estudios recientes también apoyan el uso de mediciones de la longitud del cuello del útero como un medio para determinar los candidatos apropiados para la colocación de cerclaje y el suplemento de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro, destacando además la importancia de esta modalidad en el manejo obstétrico moderno

El cuello uterino es un órgano único, de una elasticidad increíble, se distiende un unas pocas horas de uno o dos centímetros hasta más de 30 cm de perímetro, regresando a un estado casi íntegro unas horas después, tolera hasta 200mmHg d epresión, mantiene isquemias sostenidas por varios minutos sin producir daño celular

Insuficiencia itsmicocervical

El fracaso del cuello uterino para retener el embarazo mucho tiempo se ha conocido como incompetencia cervical, y más recientemente como insuficiencia cervical. Teniendo en cuenta estos requisitos notables y el potencial de morbilidad y mortalidad neonatal asociada a la función deficiente, no es de extrañar que los investigadores hayan estado fascinados con el estudio de la cervix. Modalidades de imagen como la ecografía se han producido numerosas ideas sobre los cambios cervicales durante el embarazo. Practicantes actuales están más familiarizados con la medición de una longitud de cuello uterino con la ecografía transvaginal. Los primeros estudios utilizaron una vía transabdominal. La anchura del orificio interno y la longitud cervical entre el orificio interno (a veces descrito como que tiene un aspecto triangular) y el orificio externo, se midieron utilizando ecografía transabdominal, primero en las mujeres con un diagnóstico clásico de la incompetencia cervical, que se define como una historia de tres nacimientos o más posterior al segundo trimestre del embarazo con dilatación cervical indolora.

hallazgos ecográficos demuestran una relación directa entre el ancho del orificio interno y el riesgo de parto prematuro. La primera delimitación del cuello uterino como "corto" frente a "normal" utiliza una longitud umbral de 3 cm. Junto con otros índices de medición del cuello del útero, como abultamiento de las membranas en el conducto cervical y el espesor de la pared anterior del segmento uterino inferior, los autores encontraron que la presencia de un cuello uterino "corto" se asoció con un riesgo significativamente mayor de un parto prematuro. Como los estudios fueron descriptivos y comparativos sobre las longitudes cervicales, fueron estratificados de acuerdo a variables tales como la presencia o ausencia de contracciones prematuras o factores de riesgo para el parto prematuro, lo que permite la mejora de conclusiones con respecto a la utilidad de la ecografía cervical.

Se produjo un avance con el uso de la ecografía transvaginal, que mejoró significativamente la visualización de la cervix. Sonek en describe su experiencia con ecografía transvaginal del cuello del útero embarazado incluyendo un protocolo para medir el cuello uterino, que se ha modificado con el tiempo hasta convertirse en el estándar actual. La medición se realiza en un periodo de aproximadamente 5 minutos, y la medida más corta que las mejores exhibiciones de las mediciones de orificio interno, orificio externo, canal cervical, vejiga materna vacía y ausencia de presiones indebidas, en estas mediciones no se utiliza la media sino la menor medición realizada.

La superioridad del enfoque transvaginal se ilustra adicionalmente al comparar el ultrasonido frente evaluación digital del longitud3 cervical. Los autores encontraron que el método digital tiende a subestimar la longitud del cuello del útero por un centímetro o más3. La variación entre observadores de las mediciones CL TV oscila entre el 5 y el 10% 3. El enfoque de TV también mejoró la probabilidad de obtener mediciones adecuadas. En una comparación de TV y TA ecografía del cuello uterino, Andersen obtuvo mediciones adecuadas de la longitud cervical en el 99,5% de las mujeres con la ecografía de televisión y sólo el 86% con TA sonography4. En particular, las mediciones abdominales eran 5,2 mm más largo que las mediciones obtenidas por vía vaginal, una diferencia significativa. Debido a que una vejiga llena materna provoca un efecto impredecible en medidas de asistencia técnica, la técnica vaginal se convirtió en el patrón oro. El Colegio Americano de Radiología y la Instimte Americano de Ultrasonido en Medicina tanto afirmar el uso de la ecografía como método de TV óptima visualización del cuello uterino.

Predicción de parto prematuro (PTB)

Anderson2 y otros informaron de estudios relativos a la longitud cervical riesgo de parto prematuro que llevó a la Red de Investigación MFM NICHD incluir ecografía cervical en el Estudio de Predicción de parto prematuro, un estudio observacional de múltiples marcadores de PTB risk5 Más de 3.000 mujeres con embarazos únicos fueron matriculados, elegido para reflejar la paridad y las características raciales / étnicos de los 10 sitios participantes y el criterio de valoración principal fue el nacimiento antes de las 35 semanas de gestación. La longitud cervical se midió con ultrasonido TV entre 22 a 24 semanas de gestación y otra vez 4 semanas más tarde con las mediciones de CL se distribuyen normalmente en ambos exámenes. El riesgo de parto prematuro aumentó a medida que la longitud del cuello del útero se redujo. En comparación con las mujeres cuyo cuello uterino longitud estaba por encima del percentil 75 en 22 a 24 semanas (> 40 mm) el riesgo relativo de parto prematuro antes de las 35 semanas fue de 3,79 en las mujeres con un CL <30 mm y 6,19 para las mujeres con un CL <26 mm5 . Una longitud cervical <25 mm AT24 semana 'tenía una detección de parto prematuro <35 semanas de un umbral de 30 mm tenían una sensibilidad y especificidad del 54% y 76,3% respectivamente5 El riesgo fue mayor para las mujeres con la longitud cervical menor de 15 mm por debajo de la tercera percentil pero sorprendentemente, menos del 50% de estas mujeres no tratadas (the'findings fueron enmascarados) entregados antes de los 35 semanas5. Otros estudios confirmaron posteriormente la relación inversa entre la longitud cervical y el riesgo de birth6 prematura de 2.505 mujeres estudiadas por Heath et al con ultrasonido transvaginal a las 23 semanas ", sólo 43 (1 72%) tenía una longitud cervical <15 mm6 Los cocientes de probabilidad (LR) para el nacimiento prematuro <32 semanas en este estudio fueron 51.5,2.7 y 0,4 en mujeres con mediciones de CL de 5 mm, 15 y 50 mm, respectivamente.

Estudios relacionados con la longitud cervical al riesgo de nacimientos prematuros pueden ser difíciles de comparar debido a las variaciones en la población de matriculados, la edad gestacional (s) en el examen, el número de exámenes, y la presentación de los datos y resultados como continua o categórica. Datos de longitud cervicales recogidas en el Estudio de Predicción NICHD pretérmino se ha analizado en los análisis secundarios se limitan a las mujeres with7 y without8 un parto prematuro previo. En las mujeres con un parto prematuro previo, la longitud cervical en 22 a 24 semanas de gestación se puede distinguir a las mujeres con alto (> 35% en caso de CL <25 mm) y baja (<10% en caso de CL> 35 mm) riesgo de birth7 prematuro recurrente. A fibronectina fetal positiva recogida al mismo tiempo se duplicó el riesgo de parto prematuro en estos mujeres7 alto riesgo. En las mujeres de bajo riesgo, la sensibilidad de un CL <25 mm para detectar las mujeres que más tarde parto prematuro fue de aproximadamente 40 ciento8. Otro estudio MFMU de la longitud cervical inscrito 183 mujeres con un parto prematuro previo antes de las 32 semanas. Mediciones de la longitud cervical se obtuvieron a intervalos de dos semanas a partir de las 16 a 18 semanas. La longitud cervical fue analizada en 3 grupos, como <25 mm, 25-29 mm y 30 mm o superior, y en relación con la edad gestacional al nacer, clasificados como <26 semanas, 26-34 semanas y> 35 weeks9. Hay muchos otros estudios que se han inscrito las poblaciones con y sin prioririsk para realizar estudios de ultrasonido de cuello uterino usando varios umbrales, definiciones y técnicas de imagen, por ejemplo, transperineal o imaging6 transabdominal "9 En cualquier caso, varios hallazgos se han observado constantemente.:

• borramiento cervical comienza en el orificio interno, progresando cefálico al caudal. El borramiento precede a la dilatación.

• La longitud de la parte cerrada del canal cervical está relacionado con el riesgo de parto prematuro: el más corto el cuello del útero, mayor es el riesgo.

• Un cuello uterino corto no siempre - en realidad, no quiere decir que por lo general-los nacimientos prematuros se producirá; la mayoría de las mujeres con cuello uterino corto entregar después de 35 semanas de gestación ¿Qué causa un cuello uterino corto?

Interpretación inicial de la relación entre el cuello uterino corto y parto prematuro se guió por la expectativa de que las contracciones uterinas producen cambios cervicales. Así, el hallazgo de cuello uterino corto en el segundo trimestre del embarazo en las mujeres que no tenían las contracciones fue tomada como evidencia de "un continuo de competencia cervical" en la que más longitud propuso una mayor competencia - análogo al deporte del baloncesto, donde mayor altura confiere una ventaja. Este concepto surgió a partir de un estudio realizado en 1995 en el que las mediciones de longitud del cuello del útero en las mujeres con un parto anterior legislatura se compararon con las mediciones obtenidas de mujeres con antecedentes de partos prematuros y de las mujeres con una historia clásica de la insuficiencia cervical 0. La longitud cervical en el embarazo actual fue linealmente relacionada con la edad gestacional al nacer en el embarazo anterior: las mujeres que dieron a luz antes de las 26 semanas en un embarazo anterior tenían longitudes cervicales más cortos que los entrega entre 27 a 32 semanas que tuvieron una medición más cortos que los que había librado entre 33-35 weeks10 se observaron las longitudes más cortas de cuello uterino en las mujeres con diagnóstico de insuficiencia cervical, y el más largo se obtuvieron de las mujeres que habían dado a luz antes sólo a término. Este patrón fue consistente en un amplio intervalo de periodos de edad gestacional. Estos datos sugirieron que la longitud cervical era un sustituto de la competencia, y por lo tanto funcionan como un continuo. En 1996, los primeros análisis del Estudio de Predicción NICHD hicieron hincapié en la relación inversa entre la longitud cervical y el riesgo de birth5 prematuro. Debido a que los sujetos fueron todos los pacientes ambulatorios asintomáticos, poco crédito se le dio a la posibilidad de que la longitud cervical corta en la gestación de 22-24 semanas podría ser el resultado de un proceso de parto activo. En cambio, los resultados también fueron interpretadas como consistentes con la "continuidad de la competencia de cuello uterino". Este concepto fue posteriormente adoptada por una universidad americana de Obstetras y Ginecólogos Práctica Bulletin11. El corolario de que un cuello uterino corto podría corregirse mediante una sutura de cerclaje correctamente colocado creyentes pronto adquiridos, pero la experiencia clínica y la investigación posterior no son consistentes con esa conclusion12 "15. Cerclaje no es un tratamiento efectivo para uniformemente cuello uterino corto, aparentemente beneficiosa para algunas mujeres con un parto prematuro previo, de ningún beneficio para los demás, mientras tanto, la progesterona suplementaria ha informado y vinculado a un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres con twins12'15. para reducir el riesgo de parto prematuro en algunas mujeres con poca cervix16-17. el frecuente fracaso del cerclaje para proporcionar una "cura" física, acompañado por el mayor éxito de una intervención bioquímica, pruebas contundentes de que el cuello uterino corto no después de todo, representa el extremo inferior de un continuo biológico de competencia. en su lugar, sugiere que el parto proceso a menudo comienza con la maduración cervical y la maduración a principios del segundo trimestre si no antes Más evidencia para apoyar ". cuello uterino corto - parto ha comenzado" viene de un nuevo análisis de los datos de longitud del cuello del útero del Estudio de Predicción (Figura 2) muestra que acortamiento cervical precede al nacimiento prematuro espontáneo a un ritmo similar durante 4 semanas o más, independientemente de la presentación clínica eventual como parto prematuro o pretérmino PROM18.

El efecto de los suplementos de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro en mujeres con cuello uterino corto aparentemente está relacionado principalmente a su efecto sobre la maduración cervical ofrecer más apoyo a la conclusión de que el cuello uterino corto es evidencia de que el parto ha comenzado. Los cambios específicos en la apariencia del cuello uterino a medida que avanza de parición deben entenderse como pistas sobre la causa (s) y la progresión del parto prematuro.

El acortamiento cervical Descrito

La progresión de los cambios en el cuello uterino durante el curso del parto ha sido visualizada con la ayuda de la ecografía transvaginal. Zilianti et al describe la secuencia temporal de los cambios cervicales y describió el cambio como T, Y, V y U19. A medida que el cuello uterino se borra, la relación del canal cervical a los cambios en el segmento uterino inferior de una T al Y19 dentada. Con más borramiento, la Y se convierte en una V y en última instancia, una U (Figura 3). Esta secuencia se recuerda por los residentes en el Centro Médico de la Universidad Estatal de Ohio por el Fideicomiso mnemotécnico Su Ultrasonido Vaginal

Funneiing

Los primeros estudios reconocieron el desarrollo de la "apariencia triangular" en el orificio cervical interno, un hallazgo comúnmente conocida como funneiing. (Figura 4). La anchura y la longitud del embudo se han medido en varios estudios para evaluar su importancia en la predicción del parto prematuro. En un estudio observacional de 183 "mujeres que se realizó ecografía TV, una longitud cervical <25 mm se asoció significativamente con el PTB <35 semanas, mientras que la presencia de funneiing no fue un predictor significativo de birth15 prematuro. Otro estudio que involucró a 590 ecografías replicado el encontrar que funneiing no mejora significativamente la predicción de parto prematuro cuando se utiliza junto con CL measuiments-u Específicamente, entre las mujeres con un CL <25 mm, la edad gestacional en el parto W no estadísticamente significativa en aquellos con (30,6 semanas) frente los que no tienen un embudo (31,9 semanas (p = 0.59) 2 º. Por lo tanto, la presencia o ausencia de un embudo no mejora significativamente la capacidad de predecir PTB. dicho esto, funneiing es parte de la "progresión TYVU de borramiento cervical y es sin duda una ventana al proceso de parto.

infección / inflamación correlación

La etiología del parto prematuro es multifactorial y compleja a la vez, pero la infección intrauterina / inflamación está fuertemente asociada con el parto prematuro. El papel de la infección y la inflamación m prematuro del parto se evaluó en un estudio en el que la IL-8 concentraciones de las secreciones cervicales se compararon con las mediciones de CL en las mujeres que presentan entre 24-36 semanas con contractions21 prematuro. La amniocentesis se realizó en todas las mujeres, junto con la patología de la placenta para evaluar la presencia de la corioamnionitis histológica. Un corto CL se asoció significativamente con ambos niveles de IL-8 concentraciones y una cultura de líquido amniótico positivo, que une la infección y un cuello uterino corto. Un estudio de cohorte prospectivo de todas las mujeres entre 22 a 35 semanas de menos de 3 cm de dilatación, se evaluó la relación entre la CL y la amniocentesis cultures22 La prevalencia global de PTB <35 semanas fue del 21,4% con cultivos positivos observados en el 7% de las mujeres. El organismo más común identificado en cultivos de líquido amniótico era Ureaplasma urealyticum. Las mujeres con un CL de <15 mm tuvieron un porcentaje significativamente mayor de cultivos de líquido amniótico positivos (26,3%) en comparación con aquellos con un CL> 15 mm (3,8%). De los que tienen un CL> 30 mm, sólo el 1,9% tenían un cultivo positivo de líquido amniótico. El análisis de regresión reveló que el predictor más fuerte para un cultivo positivo de líquido amniótico era un length22 cervical corta. Los autores también replicaron el aumento del riesgo de parto prematuro antes de las 35 semanas en el establecimiento de un corto cervix22. Parece entonces que una longitud cervical corta se asocia con una mayor probabilidad de infección intrauterina y la inflamación, pero la relación causal es menos cierta. Una explicación probable es que un cuello uterino corto potencialmente puede exponer las membranas a la ambiente vaginal que conduce a la colonización e infección.

escombros

Escombros, también llamado lodo, se puede visualizar que recubre el orificio interno en el momento de las mediciones de CL que se cree que es una biopelícula microbiana (Figura 5) La relación entre los escombros y los nacimientos prematuros se ha investigado en una revisión retrospectiva de 281 mujeres en riesgo de PTB que tenía un performed23 CL. Escombros estaba presente en el 23,5% (66/281) de los pacientes y una CL <25 mm se observó en el 50,5% (142/281) 23. Después de controlar por un cuello uterino corto y antes PTB, la presencia de escombros se asoció significativamente con un intervalo corto diagnóstico hasta la entrega (HR 2,96 con un IC del 95% 1.6 a 5.3). Casi el 70% de las mujeres con los desechos entregados antes de las 32 semanas en comparación con 24.2% en aquellos sin escombros. Hubo tasas significativamente más altas de corioamnionitis clínica e histológica en mujeres con escombros. Escombros parece ser un marcador de la invasión microbiana, así como un factor de riesgo independiente para PTB en la configuración de un cuello uterino corto pero en este gestión del tiempo de un corto CL no debe ser apreciablemente alterada por la presencia de restos.

Intervenciones

Ecografía transvaginal se ha más utilizada para evaluar el riesgo de parto prematuro en mujeres con factores de riesgo históricos para el parto prematuro. Utilice como prueba de cribado se ha visto limitado por la ausencia de una intervención eficaz para las mujeres que obtienen un resultado positivo investigadores han estudiado varias modalidades de tratamiento para las mujeres identificadas a tener un cuello uterino corto en la ecografía, incluyendo la indometacina, el cerclaje y supplementation12 progesterona "17'24.

Colocación de cerclaje con antecedentes de parto prematuro

El uso de mediciones ecográficas transvaginales de CL como una colocación to'guide medio de un cerclaje ultrasonido indicado para la prevención de parto prematuro recurrente ha sido el objeto de varios estudios. En un estudio no aleatorizado temprano de las mujeres con un CL <15 mm, los autores tound ese porcentaje de nacimientos prematuros (clasificados como <28 <32 <34 y <37 semanas) no fue significativamente diferente entre las personas con y sin cerclage25 el análisis no tuvo el suficiente poder para detectar una diferencia en la reducción del porcentaje de nacimientos prematuros, though25. Para et al investigaron el papel de un cerclaje Shirodkar en las mujeres de bajo y alto riesgo con una CL de <15 mm13. Fuera de 47.123 mujeres que fueron revisadas ^ criterios de ingreso se reunieron con 127 mujeres que recibieron el cerclaje y 126 mujeres que tienen manejo expectante gestión. Colocación de cerclaje no se asoció con una reducción en los nacimientos prematuros con un RR de 0,84 (IC del 95% 0.54,1.31) 26. Un número de estudios han analizado profiláctico versus colocación de cerclaje ultrasonido indicado. En un estudio de cohorte retrospectivo de 138 mujeres con alto riesgo de parto prematuro, 57 tenían la colocación de un cerclaje ultrasonido indicado cuando la CL fue <20 mm antes de 24 semanas gestation26. Los autores encontraron que no había diferencia en la mediana de edad gestacional en el parto, el porcentaje de PTB o en el porcentaje de parto prematuro <25 semanas de gestación entre el tratamiento profiláctico y el grupo de ultrasonido-indicado. Un estudio de cohorte prospectivo de 380 mujeres con alto riesgo de parto prematuro ^ investigó los indicadores predictivos del éxito en el cerclaje cervical por ecografía indica. Las indicaciones para la colocación del cerclaje eran un CL <15 mm, un CL <25 mm con acortamiento progresivo o canalizar mayor que 50%. Los autores encontraron que las membranas visibles y un CL <15 mm se asociaron significativamente con una edad más temprana gestacional al momento del parto, una tasa de supervivencia del feto menor y un intervalo más corto de inserción hasta la entrega. Un estudio de casos y controles emparejados por el mismo autor comparó la colocación de cerclaje electivo para cerclaje ultrasonido indicado en mujeres con alto riesgo de birth28 prematuro. Entre las personas en el grupo de ultrasonido-indicó, sólo el 36% pasó a tener un cerclaje (indicaciones para la colocación del cerclaje eran un CL <15 mm, un CL <25 mm, con acortamiento progresivo o canalizar mayor del 50%). No hubo diferencias en la edad gestacional media en el parto o la proporción de nacimientos <24 semanas de gestación. Este estudio destaca la seguridad de las mediciones ecográficas seriadas hora de decidir si desea colocar un cerclaje para la prevención de parto prematuro.

El NICHD ecografía vaginal cerclaje Trial (VUCT) fue el primer y único ensayo controlado aleatorio del cerclaje cervical por ecografía indicada en mujeres con alto riesgo de PTB15. El VUCT aleatorizó 301 mujeres con un parto prematuro previo <34 semanas y una CL <25 mm con el parto natural o placement15 cerclaje. El resultado primario de la entrega antes de las 35 semanas de gestación se produjo en el 32% de los que tienen un cerclaje versus 42% de los que no tienen (OR de 0,67 con un IC del 95%: 0,42 a 1,07). El modelo de regresión, sin embargo, se encontró una interacción significativa entre el cerclaje y la longitud cervical. Debido a este hallazgo, los autores realizaron un análisis separado de las mujeres con una longitud cervical <15 mm. De las mujeres con un CL <15 mm, colocación de cerclaje se asoció con una reducción significativa en las probabilidades de parto prematuro con un OR de 0,23 (IC del 95%: 0,08 a 0,66). Este artículo refuerza la utilidad de la ecografía TV en el tratamiento de las mujeres con anterioridad PTB y puede guiar al médico a determinar si se debe realizar un cerclaje ultrasonido indicado. Sobre la base de la NICHD VUCT, recomendamos la colocación del cerclaje en todas las mujeres con un parto prematuro previo que tienen un CL <15 mm y se lo considerará seriamente en las mujeres con un CL <20 mm.

La ecografía cervical para evaluar mujeres con posible parto prematuro

Ecografía cervical puede ayudar en la evaluación de las mujeres que presentan denuncias de contracciones prematuras. Un estudio prospectivo de 72 mujeres que acudieron a una unidad de Partos con la denuncia de las contracciones evalúa la utilidad de la ecografía en la asistencia TV tnaging de patients29. Los autores encontraron que tanto la presencia de un embudo (que ellos denominan "acuñamiento") y un cuello uterino corto fueron predictores independientes de PTB <37 semanas. Como "acuñamiento" tuvo una sensibilidad del 100% para la detección de parto prematuro, los autores concluyeron que la ecografía TV es útil en la evaluación del trabajo de parto prematuro. Varios otros estudios han investigado la ecografía TV en la evaluación de las mujeres que acuden al triaje con contracciones prematuras y han encontrado que un CL> 30 mm generalmente excluye la probabilidad de parto prematuro y esas mujeres pueden ser dados de alta. Una actuación estudio participaron prospectivo de un examen digital y una medición de CL en las mujeres entre 20 y 35 semanas de gestación con contractions30 Después de controlar las variables de confusión, los autores encontraron que la CL fue el único predictor significativo de parto prematuro antes de las 37 semanas, mientras que el tacto rectal no fue . Un estudio prospectivo de seguimiento a mujeres que tenían ambas mediciones CL y una estimación digital de la CL31. La comparación de las mujeres que dieron a luz <35 semanas de gestación a los que no lo hicieron, no hubo una diferencia significativa entre los grupos en la longitud cervical medido por ecografía, pero no cuando se evaluaron de forma digital. Las mujeres presentan entre 24 a 36 semanas de gestación con contracciones y que fueron <3 cm de dilatación con membranas intactas tuvieron una medición de CL realizadas en el momento de la formación inicial evaluation3-. Los autores encontraron que un CL <15 mm se asoció significativamente con un mayor riesgo de parto dentro de los 7 días. Un estudio de seguimiento, control de la edad gestacional, paridad y uso de tocolíticos, encontró que una disminución de CL (medida continua) fue el único predictor significativo de parto prematuro dentro de 7 días, 48 horas o antes del 35 weeks33. Las mujeres evaluadas para parto pretérmino utilizando tanto fFN y CL tuvieron un tiempo de evaluación de triage que era más o menos 1 hora menos que en el grupo en que se utilizó ni modalidad cuando la CL era> 30 mm (p = 0,004). El uso de la ecografía de TV puede ayudar apreciablemente el médico en el diagnóstico de parto prematuro.

La suplementación de progesterona

Las mujeres sin antecedentes de partos prematuros pueden tener un hallazgo incidental de un corto CL en la ecografía de TV y puede ser poco claro cómo manejar mejor estos pacientes. Varios estudios han analizado el papel de la suplementación de la progesterona en el establecimiento de un cuello uterino corto. Las mujeres, principalmente nulíparas, con una CL <15 mm entre 20-25 semanas fueron aleatorizados a 200 mg de progesterona vaginal al día frente a placebo16. Los autores encontraron que la progesterona se asoció con una reducción del 44% en el riesgo de parto prematuro <34 semanas, que era estadísticamente significativa. Un pequeño análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio investigó el papel de 90 mg de progesterona vaginal en las mujeres con un parto prematuro previo y una CL <28 mm de 16 a 23 semanas gestation34. El estudio encontró una reducción significativa en el porcentaje de partos prematuros antes de las 32 semanas de gestación que fue el resultado primario del estudio. Hassan et al. aleatorizado 465 mujeres, la mayoría sin PTB anterior, que tenía una longitud cervical de 10 a 20 mm de 19 a 24 semanas de gestación ya sea a 90 mg de progesterona vaginal diaria o placebo17. Incluso después de controlar los factores de riesgo asociados con PTB, progesterona redujo el riesgo de parto prematuro antes de las 33 semanas por 48% (IC del 95%: 0,31 a 0,91). Al investigar el subgrupo de mujeres que no tenían PTB anterior, el uso de la progesterona también se asoció con un menor riesgo de parto prematuro (7,6% para la progesterona en comparación con 15,3% para placebo, RR 0,50, IC del 95%: 0,27 a 0,90). Basándose en estos hallazgos, la administración de progesterona se debe ofrecer a las mujeres asintomáticas que se encuentran que tienen un corto CL en la ecografía TV.

gestaciones múltiples

El uso de la ecografía TV es incorporado en la gestión de las gestaciones múltiples a pesar del hecho de que las intervenciones como el cerclaje y la progesterona son ineficaces en los embarazos múltiples. El Estudio de Predicción prematuro medir una transvaginal CL} - a las 24 semanas de gestación en 147 mujeres con embarazos gemelares y encontró que un cuello uterino corto (<25 mm) a las 24 semanas se asoció significativamente con un mayor riesgo de PTB35 La sensibilidad y especificidad para el PTB <35 semanas de gestación se observó a ser 29 8% y 89% respectivamente. En un estudio observacional prospectivo de 87 mujeres con un embarazo gemelar que acudieron al triaje con contracciones prematuras entre 24 a 36 semanas de gestación los autores encontraron que cuando la CL fue mayor de 25 mm no se registraron casos de entrega en 7 días ". A pesar de algunos de las limitaciones de la ecografía TV en embarazos gemelares, creemos que CL puede desempeñar un papel en la orientación de los médicos que atienden a los embarazos de gemelos Específicamente, una longitud cervical de largo (más de 25 mm) puede tranquilizar con seguridad el clínico y puede permitir a un paciente para evitar ser puesto en el reposo en cama. Universal Cervical Screening Longitud

Ya sea para defender universalmente todos los embarazos con ecografía TV ha sido objeto de dos publicaciones recientes. Cahill et. al. utilizado un análisis de decisión para evaluar cómo se compara rentable cribado universal de los pacientes con ecografía TV a un approach37 cribado basado en el riesgo. Incluso en una amplia variación de los costos y los supuestos de resultado, el cribado universal resultó más rentable que un enfoque basado en el riesgo. Un modelo de análisis de costo-efectividad similar en comparación "no screening" a "screening universal" de todos los embarazos con feto único con una sola exploración de televisión entre 18-24 semanas gestation38. El modelo encontró un significativo ahorro de costes para el enfoque cribado universal, también debajo de una gran variación de supuestos. A la espera de una mayor investigación sobre la seguridad de la detección universal, sin embargo, nuestra recomendación sería para un cribado selectivo liberal sobre el cribado universal.

Avisos de advertencia y resumen

En manos entrenadas, la ecografía cervical puede ser una herramienta muy útil, pero no está exenta de limitaciones. En una revisión de 60 exámenes de ultrasonido de las mujeres que estaban en riesgo de parto prematuro, los autores destacan varios de los problemas encontrados durante la CL measurement39. Un alargamiento artificial del cuello del útero debido a la presión excesiva sobre el transductor era el problema que se encuentra más comúnmente, se producen en 12% de los casos. Un segmento uterino inferior sin desarrollar, sobre todo debido a la edad gestacional de manera temprana en el momento de la medición, se produjo en el 8% de los casos. Para asegurarse de que la ecografía TV es utilizado de manera óptima, la Fetal Medicine Foundation (FMF) ha incorporado una serie de estos escollos en su certificado de competencia. Los profesionales pueden completar la certificación FMF después de la ejecución de un curso de Internet a corto y presentación de dos imágenes de un cuello uterino normal y corto. Aunque TA ecografía y un examen digital son alternativas a la ecografía TV, es menos fiable en la predicción del PTB y propenso a las imprecisiones en la evaluación de length4 cervical. En concreto, el examen digital del cuello uterino para calcular la puntuación de un obispo se ha estudiado en combinación con mediciones CL y la sensibilidad y la especificidad son generalmente más bajos que el de mediciones transvaginal en la predicción de PTB40. Otro estudio comparó la fiabilidad interobservador de las estimaciones digitales y transvaginales de CL con el anterior acuerdo de 35% rendimiento y el segundo 74% agreement41. Por lo tanto, cuando esté disponible, la ecografía transvaginal es la herramienta preferida para la evaluación de la longitud cervical.

El uso de la ecografía TV ha ganado en popularidad y muchos médicos con experiencia en el desempeño de la misma. Teniendo en cuenta la utilidad de la progesterona y cerclaje en la reducción del PTB en la fijación de un cuello uterino corto, el rendimiento y / o conocimiento de la ecografía TV es vital para todos los proveedores de la atención obstétrica. Volviendo a la cuestión de si es necesario o útil la ecografía del cuello uterino, la abundancia de literatura apoya su papel en elucidar el mecanismo del parto y como herramienta complementaria en el papel de la prevención de parto prematuro. Acortamiento cervical progresiva, evaluada mediante ecografía, revela el proceso de "parto como una de evolución lenta. Es probable que los estudios futuros continuarán refinando la definición de parto y nacimiento pr

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