FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO PREESCOLAR

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO PREESCOLAR (Entrevista Inicial) ______de ____________ del 2009 1.- DATOS GENERALES Nombre del niño:_____________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________________________________ Ciudad Año Mes Día Tiempo de residir en el estado:________ años________ meses. Domicilio:___________________________________________________________________________ Calle Número Colonia C.P. Teléfono:_________________ En caso de emergencia avisar a:_______________________________ Con domicilio:_________________________________________ Teléfono:_____________________ Grupo sanguíneo:_______________________ Servicio medico que cuenta:_____________________ Lateralidad: Diestro:________________ Zurdo:______________ No define aun:_______________

2.- DATOS FAMILIARESNo mbre Edad Escolaridad Ocupación Padre o tutor

Madre o tutor

Especificar:

Personas que viven en casa: Padre Madre Hermanos Abuelos Tíos Primos Otros

EDAD DE LOS FAMILIARES: ¿A cargo de quien queda el niño cuando no están los padres?________________________________

Parentesco:____________________________________Edad:________________________________

Lugar que ocupa entre los hermanos:______________

El niño ¿Sabe su nombre? Sí ___ No ___ En casa ¿cómo lo llaman?___________________________

¿Su domicilio? Sí ___ No ___ ¿Teléfono? Si ___ No___

3.- CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y COMUNIDAD

Casa sola____ Departamento____ Cuarto____ Propio____ Rentado____ Otro____

Numero de cuartos:_______________ Tipo de construcción:_________________________________

¿Carece de algún servicio la vivienda? Sí____ No____ ¿Cuáles?_____________________________

Servicios con los que cuenta la comunidad:

Alumbrado público____Calles pavimentadas____ Drenaje____ Teléfono público____ Trasporte público____ Centro de salud o Dispensario medico____ Parques o unidades deportivas ____ 4.- HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO

Embarazo: planeado________ no planeado________ normal_________ con problemas_________

Parto: normal________ con problemas________ ¿Cuáles?__________________________________

Lactancia: ¿tomo pecho?____ ¿Cuándo lo dejo?____ Biberón____ ¿Cuándo lo dejo?____

¿Presenta algún problema físico, de salud o alergia?

Mencione:___________________________________________________________________________

Enfermedades que ha padecido:_________________________________________________________

¿Le han realizado a su niño alguna detección? Visual________ Auditiva________ Bucal________

Ortopédica postural________ Nutricional________ Otras________

Posee cartilla de vacunación: Mexicana________ Americana________ Otra_________

Edad de control de esfínteres: Diurno____ Nocturno____ ¿Va solo al baño? Si____ No____

¿Cuántas horas duerme el niño? Día____ Noche____ ¿A que edad empezó a dormir solo?_______

Tipo de sueño: Tranquilo________ Intranquilo________

Duerme en: Cuarto solo________ Compartido________ ¿Con quien?________________________

Alimentos que prefiere:________________________________________________________________

Alimentos que rechaza:________________________________________________________________

¿Cuántas veces come al

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