Consentimienro Infirmado

Universidad Anahuac Querétaro

Proyecto "Y"

¿Para qué se firma este documento?

Lo firma para permitir que sus médicos de [inserte el nombre de la institución u organización] compartan su información médica con los investigadores de este estudio de [inserte nombre de la institución u organización]. Le entregaremos una copia.

¿Por qué se está haciendo este estudio de investigación?

Principalmente lo llamamos "Proyecto Y" ya que va encaminado al sexo masculino, la sigla "Y" quiere decir en términos generales material genético sexual del hombre.

El Proyecto "Y" quiere estudiar a hombres de (edad) a (edad) que tienen alguna posible causa de infertilidad.

Queremos saber mas de este estudio, los cual nos ayudará a aprender mas sobre el tema de INFERTILIDAD, y al mismo tiempo poder llevar a cabo en alguna circunstancia, asistencia medica, para poder mejorar o tener un tratamiento previo para sus siguientes generaciones.

Les estamos pudiendo a personas como usted que tienen el siguiente antecedente heredo familiar, que nos ayuden.

¿Qué pasa si digo “sí, quiero participar en el estudio”?

Si dice que sí:

Le preguntaremos sobre [ salud, lo que come y si hace ejercicio, fuma o toma alcohol, y cuáles medicinas toma, antedentes heredo familiares, etc.]

Le daremos un formulario con preguntas para que usted las conteste.

Si quiere, podemos leerle las preguntas en voz alta y escribir sus respuestas en el formulario.

Estas preguntas no tienen respuestas correctas o incorrectas. Puede saltar cualquier pregunta si no quiere contestarla.

¿Qué información se obtendrá de mis médicos?

Si dice que sí:

Mandaremos esta hoja de autorización a sus médicos.

Obtendremos [su historial médico completo, información de su expediente, como con qué frecuencia ha ido al médico y el motivo de esas visitas, qué medicamentos toma, los resultados de las pruebas de laboratorio, y su número de expediente médico, sexo y fecha de nacimiento].

La información que le pedimos que nos deje obtener se conoce como “Información Médica Protegida”. Está protegida por la ley federal llamada Regla de Privacidad. En general, sin autorización suya, su médico no puede compartir información médica suya para los fines de la investigación.

Si lo desea, podemos darle más información sobre la Regla de Privacidad.

Haremos todo lo posible para asegurarnos de que su información permanezca privada. Pero una vez que se nos transmita su información, dejará de estar protegida por la Regla de Privacidad. Díganos si tiene alguna duda al respecto.

¿Cuánto tiempo tomará el estudio?

El estudio tomará alrededor de [inserte tiempo] de su tiempo.

¿Qué pasa si digo “no quiero participar en el estudio”?

Nadie le tratará en manera diferente. A usted no se le penalizará. [Nota: Si el estudio ofrece posibilidad de beneficio,Aunque no recibirá el beneficio de estar en el estudio, no perderá ningún otro beneficio. En el caso de estudios sin posibilidad de beneficio, añada: No perderá ningún beneficio. La atención que recibe de su médico no cambiará.

¿Qué pasa si digo que sí, pero cambio de opinión más tarde?

1.Usted puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento. A usted no se le penalizará.La atención que recibe de su médico no cambiará. Pero recuerde que este es un estudio serio y necesitamos contar con su respectiva seriedad, ya que todo el gasto va a salir de nuestra cuenta y cabe destacar que el estudio se puede retrasar y afectar toda nuestra investigación.

2. En cualquier momento, puede retirar su permiso para que sus médicos nos den información. Pero tiene que avisarle por escrito a su médico. Si prefiere que le avisemos a su médico, díganos y así lo haremos. Envíe una carta o correo electrónico a [inserte nombre, dirección y correo electrónico]. Si tiene alguna duda, consulte con [inserte nombre, teléfono y correo electrónico].

Si decide retirarse, seguirá recibiendo la misma atención de su médico.

¿Quién verá mis respuestas?

Las únicas personas autorizadas para ver sus respuestas son las que trabajan en el estudio y las que se aseguran de que éste se realice de manera correcta. [Nota: Si el estudio tiene un patrocinador que tendrá acceso a los datos, nómbrelo aquí.]

Sus respuestas a la encuesta, su información médica, y una copia firmada de este documento se mantendrán bajo llave en nuestros archivos. No incluiremos sus respuestas en su expediente médico.

Cuando compartamos los resultados del estudio, [incluya detalles aquí, por ejemplo, en revistas médicas] no incluiremos su nombre. Haremos todo lo posible para que nadie fuera del estudio sepa que usted participó en él.

¿Me costará algo participar en el estudio?

No.

Participar en el estudio, ¿me ayudará de alguna manera?

1.Participar en este estudio no le ayudará, pero podría ayudar a hombres con [problemas de infertilidad] en el futuro.

1.1 El beneficio que obtendrá será el conocimiento de sus resultados, así mismo saber si existe alguna solución a su problema.

1.2 En el caso de saber sus resultados este puede afectarle en su vida emocional.

1.2.1 Es importante que cuente con un apoyo emocional.

1.3 Es beneficioso ya que puede mejorar la calidad de vida de sus próximas generaciones.

¿Me pagarán por mi tiempo?

1.1No habrá pago, ya que el servicio que se esta obteniendo es totalmente gratis para el paciente, y cada

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