Requerimirnto De Un Credito

Formato de solicitud de estímulo

Modalidad I.1 Estímulo en efectivo para reconocer anteproyectos productivos de jóvenes

PARA USO EXCLUSIVO DEL INAES

DELEGACIÓN DEL INAES EN:

N° DE CONVOCATORIA

FECHA

I. Datos del OSSE solicitante

1. Denominación o Razón Social:

2. Fecha de constitución:

3. Correo electrónico OSSE:

4. Domicilio del OSSE:

Tipo de vialidad y nombre (calle, avenida, cerrada, diagonal, privada, prolongación, etc.):

N° exterior N° interior Sin Número ( )

Tipo de asentamiento humano y nombre (colonia, fraccionamiento, manzana, sector, ranchería, ejido, etc.):

C.P. Entidad Federativa:

Municipio: Localidad:

Se ubica entre las vialidades:

Breve descripción de la ubicación para pronta referencia:

II. Datos de los integrantes del OSSE solicitante (al menos dos integrantes)

5. Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre (s):

6. Clave Única de Registro de Población (CURP):

7. Estado Civil:

8. Correo electrónico del representante social:

9. Domicilio:

Tipo de vialidad y nombre (calle, avenida, cerrada, diagonal, privada, prolongación, etc.):

N° exterior N° interior Sin Número ( )

Tipo de asentamiento humano y nombre (colonia, fraccionamiento, manzana, sector, ranchería, ejido, etc.):

C.P. Entidad Federativa:

Municipio: Localidad:

Se ubica entre las vialidades:

Breve descripción de la ubicación para pronta referencia:

10. ¿Es estudiante? Sí ( )

Especifica:

Educación Media Superior ( )

Superior ( )

Escuela:______________________

Municipio y estado en donde se ubica la escuela:______________________

No ( )

11. ¿Es beneficiario de alguno de los siguientes programas federales?

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades No ( ) Sí ( )

Programa de Apoyo Alimentario (PAL) No ( ) Sí ( )

Especificar los siguientes datos que lo acreditan como beneficiario del Programa Oportunidades o del PAL:

Folio Titular:

Familia ID:

Folio Formato:

Programa Nacional de Becas para Educación Superior (PRONABES) No ( ) Sí ( )

Otro ( )______________________________

12. ¿Tiene alguna discapacidad? Sí ( )

Especificar: _________________ No ( )

13. ¿Habla alguna lengua indígena? Sí ( )

Especificar: _________________ No ( )

III. Datos del Representante social del OSSE solicitante

14. Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre (s):

15. Clave Única de Registro de Población (CURP):

16. Estado Civil:

17. Teléfono del representante social:

18. Correo electrónico del representante social:

19. Domicilio del representante social:

¿Es el mismo al señalado en el apartado II? Sí ( ) Pasa al apartado final (Lugar y fecha – Nombre y firma del representante social del OSSE) No ( ) Especificar:

Tipo de vialidad y nombre (calle, avenida, cerrada, diagonal, privada, prolongación, etc.):

N° exterior N° interior Sin Número ( )

Tipo de asentamiento humano y nombre (Colonia, fraccionamiento, manzana, sector, ranchería, ejido, etc.):

C.P. Entidad Federativa:

Municipio: Localidad:

Se ubica entre las vialidades:

Breve descripción de la ubicación para pronta referencia:

Solicito que la información entregada al INAES que comprenda hechos y actos de carácter económico, contable, jurídico o

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