Anamnesis. Tipos de entrevista

LA ANAMNESIS

La anamnesis médica de un paciente es el término empleado en medicina, así como en psiquiatría y psicología, para referirse a la información recopilada por un médico mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas que conozcan a este último (en este caso, también es llamada heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.

Las quejas o indicios médicamente relevantes que aportan el paciente o personas de su entorno son referidas como síntomas, en contraste con los signos clínicos, que son revelados a partir de una exploración física por parte del personal médico.

La mayoría de los datos conseguidos en una entrevista clínica son aportados al historial clínico del paciente. La longitud, profundidad y naturaleza de los datos de dicho historial varía en función de la especialidad médica. Así, un paramédico limitará su historial a detalles importantes como el nombre, la queja del paciente, alergias, etc., mientras que un psiquiatra aportará datos relevantes sobre la vida del paciente que puedan resultar necesarios a la hora de diagnosticar una enfermedad mental.

La información obtenida de esta manera, junto con los datos relevados a partir de un examen clínico, permite al médico elaborar un diagnóstico y un tratamiento. Si no existe información suficiente como para un diagnóstico seguro, se elabora uno provisional, y otras posibilidades (diagnóstico diferencial) pueden ser tomadas, según su orden de probabilidad. El tratamiento puede, en dicho caso, incluir investigaciones ulteriores con el propósito de clarificar el diagnóstico.

OBJETIVOS: Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de exploración y valoración. Técnicas de obtención de datos objetivos: Inspección, palpación, auscultación,

percusión

SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas.

Entrevista: es la capacidad de comunicación mediante la cual, la enfermera explora los pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo, con el propósito de: Obtener datos, dar información, identificar problemas, evaluar cambios

TIPOS DE ENTREVISTA:

Entrevista directa: Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada. Sirve para sacar datos específicos sobre una patología, mediante preguntas específicas.

Entrevista indirecta: El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional puede intervenir para conseguir datos concretos.

CONTENIDO DE LA ENTREVISTA.

Filiación, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación.

Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia…), el estado del enfermo es importante (niño, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar la confiabilidad del informante, la familia y otros allegados son fuente secundaria de información y que nos puede ayudar a completar la información o los datos.

Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atención sanitaria.

Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronológico de las manifestaciones, detalle de síntomas específicos, dolor, fiebre (intensidad, duración, características…), el entrevistador debe incidir en los factores que agraven o alivien los síntomas.

Antecedentes personales: Anotar cronológicamente todas las enfermedades importantes sufridas anteriormente, complicaciones, medicación, vacunaciones, alergia a fármacos y sustancias, uso de alcohol y drogas.

Revisión de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de síntomas pasados o presentes.

Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas

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