Anamnesis

ANAMNESIS

I.- DATOS GENERALES:

a) PERSONALES:

TORRES LAMA LYAM DOMENICO

A. P. A. M. Nombres

Fecha de nacimiento: 06/9/11 Edad: __2 años___Sexo: _MASCULINO______________________________

Lugar de Nac: ____LOS OLIVOS _________________________LIMA _________________LIMA______

DISTRITO PROVINCIA DPTO.

Qué lugar ocupa en la familia: HIJO MENOR__________________________________________________

Grado de instrucción: _CUNA_______________________________________________________________

Tiempo de residencia en Lima: TODA SU VIDA_________________________________________________

Dirección actual:_ LA FLORESTA_________24__________LOS OLIVOS________ 6505212_

CALLE # DISTRITO TELF.

Fecha de Examen: ___08/09/13______Informante: _________SILVIA CAROLYNE LAMA AGUILAR_____

b) PROBLEMA ACTUAL:

• ¿Cuál es la dificultad del niño(a) ?____NO PRESENTA NINGUNA ACTUALMENTE___________

• ¿Desde cuando notaron esa dificultad? ¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?__________________

• ¿Durante cuanto tiempo recibió o recibe tratamiento?_____________________________________

• ¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?_______________________________________________

• ¿Las dificultades del niño(a) originan problemas en otras personas? _________________________

• ¿Qué-tipo de problemas?____________________________________________________________

c) FAMILIARES:

La información "FAMILIA" se tomará en cuenta en los casos en que no se realice la historia social. Anexo 1

II. DESARROLLO:

a) PRE-NATAL:

• ¿Cómo fue su embarazo o gestación?:FISICAMENTE TRANQUILO PERO ESTABA IRRITABLE_

• ¿Qué tiempo duro su embarazo? APROXIMADAMENTE 8 MESES Y DOS SEMANAS

• ¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo? SI LOS CONTROLES MENSUALES

MEDICO / PARTERA / EMPÍRICO

¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo? NO PRESENTÓ

Tuvo UD Frecuencia en qué mes del embarazo

Vómitos________________________________________________________________________________

Náuseas________________________________________________________________________________

Mareos_________________________________________________________________________________

Desmayos_______________________________________________________________________________

Convulsiones____________________________________________________________________________

Hemorragias_____________________________________________________________________________

Hinchazón de manos y piernas_______________________________________________________________

Aumento o bajo de¬masiado de peso: ___SI______________________AUMENTO 12 KILOS____

Enfermedades infec¬ciosas

(rubéola , sífilis, tuberculosis)

Cuál(es) ________________________________________________________________________________

Accidentes, caídas golpes. Cuál(es) _____

Tomo medicamentos durante el embara¬zo. ¿Cuál (es)? _SI, VITAMINAS ¨MADRE¨ Y PARASETAMOL

Se ha aplicado in¬yecciones. ¿Cuál(es) ?__NINGUNA_____________________________________________

Le aplicaron rayos X__NO LE APLICARON_____________________________________________

• Ha utilizado y/o to¬mado durante el embarazo:

Alcohol / Drogas / Tabaco / Otros ¿Cuál (es)?

Anticonceptivos

• Cuando esperaba su bebé. ¿Recibió atención de su esposo?

SI NO ¿De qué manera?

• Usted deseaba tener el bebé? SI NO

¿Por qué?

¿Hizo algo para no tenerlo?

• Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo?

SI NO ¿Cuál? PENSABA QUE LE PODRIA SUFRIR DE PRECLANCIA

• Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones permanentes que influyeron en su estado de ánimo?

SI NO ¿Cuáles? DISCUSIONES CON SU ESPOSO, DE CARÁCTER ECONOMICO

• Ha tenido abortos? SI NO

¿Cuántos? Antes o después del nacimiento del niño

Espontáneos

Provocados

• Ha tenido niños (as) que hayan nacido muertos?

SI NO ¿Cuántos?

• Qué tipo de sangre tiene? (Factor Rh + - )

Esposo B Esposa Rh +

• Han padecido enfermedades de la sangre?

SI NO ¿Cuál?

• ¿Cuál era su estado de ánimo más frecuente cuando esperaba a su bebé?

Triste alegre Preocupada Angustiada Otros

• Qué tipo de alimentos acostumbraba comer cuando esperaba a su bebé?

b) NATAL:

• Quién atendió el parto?

MEDICO PARTERA EMPÍRICO

• ¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?________________

• ¿Cómo fue el parto?

Prematuro? SI NO

Normal? SI NO

Inducido? SI NO

Fue anestesiada? Local General

Le hicieron cesárea? SI NO

Le aplicaron: Fórceps Vacum

• Presentaci6n del recién nacido:

CABEZA NALGA TRANSVERSAL DE PIE CON EL CORDÓN ENREDADO AL CUELLO

• ¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño?

PADRE 29 años MADRE 25 años

c) POST NATAL O NEONATALES:

• Lloró enseguida de nacer? SI NO

• Necesito reanimarlo con oxígeno? SI NO

• Necesito incubadora? SI NO

• Presento un color anormal al nacer SI NO

• Qué tiempo duró esa coloración?

• Presento malformaciones SI NO

• Convulsiones? SI NO Frecuencia y tiempo

• Cuánto pesaba al nacer? 2.770 Kg

• Cuánto media? 49

d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

• A qué edad? EDAD

Irguió la cabeza 3 MESES

Se sentó sin ayuda 7 MESES

Gateo 11 MESES

Se paro (sin ayuda) 12 MESES

Dió sus primeros pasos 14 MESES

Camino solo 15 MESES

• Cuándo aprendió a caminar observo si tenía, con frecuencia, tendencia a caerse o golpearse?

SI NO

• Observo alguna dificultad en el movimiento? SI NO

Al pararse Cuál? TAMBALEO

Sentarse Cual? NO

Caminar Cuál? MARCHA INESTABLE

• Considera Ud. que el niño es o era?

• Demasiado inquieto para su edad? SI NO

• Demasiado tranquilo para su edad? SI NO

• Realiza el niño movimientos automáticos? (se balancea de atrás para adelante , de un lado para el otro).

SI NO De que tipo?

• Realiza el niño movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja las manos ).

SI NO De qué tipo? VIOLENTOS, OCURREN CUANDO ESTA DEMASIADO FASTIADO

• Puede el niño:

Correr SI Saltar SI Pararse sobre un pie NO

Desplazarse saltando sobre un pie

AÚN NO LO HACE.

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE:

• A que edad comenzó a:

Balbucear? AÑO Y MEDIO

• Decir las primeras palabras? 1AÑO 10 MESES

-En forma automática

-Para designar algo

• A pedir los objetos que quería 2 AÑOS

• Decir la primera frase AUN NO PUEDE HACERLO, SOLO PALABRAS SUELTAS.

• Presento dificultades para pronunciar las palabras?

SI NO Cuales? EN LAS PRIMERAS SILABAS A qué edad? ACTUALMENTE

• Qué hacia usted cuando pronunciaba mal?

Se reía Lo corregía No le daba importancia

• En la casa donde habita el niño, ¿Hay alguna persona con dificultades al hablar?

SI NO ¿Quién? ¿Qué clase de dificultades?

• En la actualidad, ¿su hijo (a) presenta dificultad para hablar?

SI NO ¿Cuáles?

• ¿Desde cuando ha notado dichas dificultades? DESDE QUE COMENZO A HABLAR

• ¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar? EN TODO MOMENTO YA QUE SOLO TIENE 2 AÑOS.

f) COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE

• De qué manera se hace entender su hijo?

Gestos Gritos Hablando

• Cómo se hace entender usted por su hijo? HABLANDOLE DE FORMA CORRECTA.

• Cómo logra que el niño vaya donde usted lo llama?

-mediante gestos - llamándolo sin que le vea - llamándolo cuando lo ve

• Cómo reacciona cuando lo llama por su nombre

la mira se da vueltas no responde ni se interesa.

• ¿Voltea ante sonidos

...