Depresion

6.1.1. Medicaciones antipsicóticas

La medicación principal en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

está constituida por los fármacos antipsicóticos, introducidos en la práctica clínica desde

los años cincuenta del pasado siglo. Por sus características, efectos sobre los síntomas psicóticos

y por sus perfiles de efectos adversos, se los ha clasificado en dos grandes grupos:

antipsicóticos de primera generación o convencionales, y antipsicóticos de segunda generación

o atípicos. En el análisis de ambos grupos, que se presenta a continuación, se han

tenido en cuenta las consideraciones sobre los tratamientos farmacológicos contenidas en

las diferentes guías de práctica clínica examinadas, así como las que aparecen en la Guía de

prescripción terapéutica (GPT) con información de medicamentos autorizados en España,

adaptación española del British National Formulary, publicada por la Agencia Española

de Medicamentos y Productos Sanitarios (2006)b. La GPT se ha tenido especialmente en

cuenta en lo tocante a la posología de los diferentes fármacos contemplados, tanto en la

redacción del texto como en las diferentes tablas de prescripción y en las tablas comparativas

que se han elaborado. En este sentido, y en relación a la recomendación sobre las dosis

superiores al límite alto indicado, se recoge que «salvo especificación contraria, las dosis

indicadas son las autorizadas; es decir, ninguna dosis superior está autorizada».73

b Se han tenido en cuenta, asimismo, sus posibles actualizaciones en su página web en 2008.

52 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

A) Antipsicóticos de primera generación (o convencionales)

Los fármacos antipsicóticos de primera generación agrupan a un conjunto de especialidades

farmacéuticas que se caracterizan por actuar frente a los síntomas psicóticos. Los actualmente

autorizados en España son los siguientes: clorpromazina, clotiapina, haloperidol,

levomepromazina, perfenazina, periciazina, pimozida, sulpirida, tioproperazina, trifluoperazina

y zuclopentixol.

Se clasifican en tres grupos según su potencia antipsicótica: a) alta potencia (como

haloperidol); b) potencia intermedia (como perfenazina); c) baja potencia (como clorpromazina).

Son eficaces para reducir la mayor parte de los síntomas positivos de la esquizofrenia

(alucinaciones, delirios, conductas extrañas), y en menor medida los síntomas negativos (apatía,

embotamiento afectivo, alogia, abulia), frente a los que son relativamente ineficaces.

Poseen un margen terapéutico de seguridad muy elevado por lo que las sobredosis

rara vez son mortales si no se complican con problemas médicos preexistentes o por el

consumo simultáneo de alcohol u otras medicaciones. En caso de sobredosis, la depresión

respiratoria y la hipotensión son las que presentan mayor riesgo.

Se pueden utilizar en forma oral, intramuscular de acción rápida o en depot de acción

prolongada; la preparación intramuscular de acción breve es la que alcanza antes la concentración

máxima. Las medicaciones depot son de especial utilidad en la fase de mantenimiento

(tabla 3, anexo 2).

La dosis eficaz de una medicación antipsicótica está estrechamente relacionada con

su afinidad por los receptores dopaminérgicos (especialmente los D2) y con su tendencia a

causar efectos adversos extrapiramidales.

Las medicaciones de alta potencia tienen una mayor afinidad por los receptores dopaminérgicos

que la que presentan las de baja potencia, y precisan dosis mucho más bajas.

Las de alta potencia se prescriben con mayor frecuencia que las de baja potencia (aunque

tienen mayor tendencia a producir efectos adversos extrapiramidales), y se administran de

manera más segura por vía intramuscular ya que rara vez producen hipotensión.74 Se puede

alcanzar la dosis adecuada en dos días. Se ha comprobado que dosis altas de antipsicóticos

de alta potencia no son más eficaces ni tienen acción más rápida que dosis moderadas

y se asocian a una mayor incidencia de efectos adversos.74

Las de baja potencia producen sedación e hipotensión ortostática y se debe aumentar

la dosis de forma gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos adversos, muchos de

ellos consecuencia de efectos farmacológicos sobre sistemas de neurotransmisores en regiones

distintas del lugar donde se pretende que la medicación ejerza sus efectos terapéuticos.

Recogemos, seguidamente, un breve comentario de cada uno de los antipsicóticos de

primera generación, conforme a las características y usos recogidos en la GPT. Las pautas

de posología se recogen en la tabla 4, anexo 2. Asimismo, se ha elaborado un cuadro comparativo

de intervalos de posología habitual para adultos según recomendaciones de la GPT73,

así como un cuadro comparativo de intervalos de posología habitual para adultos según

recomendaciones de la GPT,73 las GPC de la APA4 y la Canadian Psychiatric Association

(CPG),2 las recomendadas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry

(WFSBP)75,76 y PORT40 y, finalmente, las de dos publicaciones de consulta en el ámbito español:

RTM-III77 y el libro de Chinchilla78 (tabla 5, anexo 2).

Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente 53

 Clorpromazina

Está indicada también en la manía, como tratamiento complementario breve de la

ansiedad grave, la agitación psicomotora, la excitación y en la conducta violenta o

peligrosamente impulsiva.

La dosis habitual de mantenimiento por vía oral oscila entre los 75-300 mg/día según

la respuesta, con una posología de inicio de 25 mg, tres veces al día, o 75 mg por la

noche. En el tratamiento de la psicosis se precisa hasta 1 g/día.

En inyección intramuscular profunda la dosis oscila entre 25-50 mg cada 6-8 h. Esta

vía de administración se recomienda para el alivio de los síntomas agudos.

 Clotiapina

Está indicada en la esquizofrenia, la psicosis aguda y crónica, la manía y el insomnio

en pacientes psicóticos.

Se utiliza por vía oral, con una posología de inicio de entre 120-160 mg/día repartidos

en varias tomas. La dosis máxima es de 360 mg/día.

Para tratar el insomnio, se utiliza una dosis de 20-60 mg al acostarse. En este caso, la

dosis máxima es de 360 mg/día.

 Haloperidol

Está indicada también en la manía, como tratamiento complementario breve de la

ansiedad grave, la agitación psicomotora, la excitación y en la conducta violenta o

peligrosamente impulsiva.

Aparte de las precauciones y contraindicaciones características de los antipsicóticos

convencionales, también puede provocar hemorragia subaracnoidea y trastornos metabólicos

como hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia.

Los efectos adversos más frecuentes son reacciones de pigmentación y fotosensibilidad

raras. Tiene efectos extrapiramidales como las reacciones de distonía y acatisia,

sobre todo en pacientes con tirotoxicosis, hipoglucemia y secreción inadecuada de

hormona antidiurética, y en pocas ocasiones pérdida de peso. Presenta menos efectos

sedantes y antimuscarínicos o hipotensores respecto a otros antipsicóticos convencionales.

Se utiliza por vía oral, intramuscular e intravenosa. Por vía oral la posología de inicio

oscila entre 1,5-3 mg, 2-3 veces al día, o 3-5 mg, 2-3 veces al día, si el paciente tiene un

trastorno grave o rebelde. En la esquizofrenia refractaria se pueden precisar hasta 30

mg/día.

Se debe ajustar la dosis de mantenimiento a la mínima eficaz, 5-10 mg/día, según la

respuesta. En personas ancianas o personas debilitadas, debe iniciarse con la mitad de

la dosis del adulto.

En inyección intramuscular o intravenosa, la posología de inicio es de 2-10 mg y continuar

cada 4-8 h según la respuesta hasta una dosis máxima diaria de 18 mg. Los

pacientes con trastornos graves precisan a veces una dosis inicial de hasta 18 mg.

 Levomepromazina

Se recomienda tener precaución con aquellos pacientes que reciban dosis iniciales

altas. Se aconseja que éstos permanezcan en decúbito supino.

54 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Las personas mayores presentan riesgo de sufrir una hipotensión postural, y no se recomienda

en pacientes ambulatorios mayores de 50 años, salvo que se evalúe el riesgo

de reacción hipotensora.

Como efectos adversos, hay que destacar el posible aumento de la velocidad de sedimentación.

Se utiliza por vía oral, con una posología de inicio que oscila entre los 25-50 mg/día,

repartidos en varias tomas, y hay que aumentar la dosis según la necesidad del paciente.

En pacientes encamados la posología de inicio oscila entre los 100-200 mg/día,

generalmente en tres tomas y se debe incrementar, si procede, hasta 1 g/día.

 Perfenazina

Está indicada también en la manía, como tratamiento complementario breve de la

ansiedad grave, la agitación psicomotora, la excitación y en la conducta violenta o

peligrosamente

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