ENTREVISTA CON PADRES
Enviado por claliz • 26 de Agosto de 2014 • 249 Palabras (1 Páginas) • 121 Visitas
DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________________________________
EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________
GRUPO SANGUÍNEO: _________________ ORIGINARIO DE: _____________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
TELÉFONO DE CASA: _________________________ TELÉFONO CELULAR: ________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: ______________________________________________
PARENTESCO: _____________________ TELÉFONO: __________________________________
LATERALIDAD: DIESTRO ( ) ZURDO ( ) AÚN NO DEFINE ( )
DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE: _____________________________________________________________
EDAD: ___________ ESCOLARIDAD: _______________ OCUPACIÓN: ____________________
EN DONDE TRABAJA: _____________________________________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________________________________________
EDAD: ___________ ESCOLARIDAD: _______________ OCUPACIÓN: ____________________
EN DONDE TRABAJA: _____________________________________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________
TUTOR: MADRE ( ) PADRE ( ) OTROS: _________________________________
¿CUANTOS HERMANOS TIENE Y DE QUE EDADES SON?: ______________________________
EL NIÑ@ SABE:
SU NOMBRE SI NO
SU DIRECCIÓN: SI NO
SU TELÉFONO: SI NO
¿CÓMO LO LLAMAN EN CASA?: _____________________________________________________
HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO:
SU EMBARAZO FUE PLANEADO: ____________________________________________________
COMO FUE EL PARTO: ______________ ¿TOMO PECHO? : ____ ¿CUÁNTO TIEMPO?: ______
PRESENTA ALGÚN PROBLEMA FÍSICO, DE SALUD O ALERGIA?: _________________________
ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________
EDAD DE CONTROL DE ESFÍNTERES DIURNO: ___________ NOCTURNO: ______________
VA SOLO AL BAÑO: __________________________
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