Formato De Reporte De Evaluación Familiar

Nombre del Entrevistador:

REPORTE DE EVALUACIÓN FAMILIAR

1. FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DE LA FAMILIA:

NOMBRE DEL PACIENTE IDENTIFICADO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

FECHA DE LA PRIMERA ENTREVISTA:

FECHA DE ELABORACION DEL REPORTE:

RESPONSABLE CLINICO:

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

NÚMERO DE ENTREVISTAS REALIZADAS:

DIAGNÓSTICO:

2. COMPOSICÓN FAMILIAR.

3. FAMILIOGRAMA TRIGENERACIONAL

4. PRIMERA ENTREVISTA

PACIENTE REFERIDO POR

.

MOTIVO DE CONSULTA

.

PROBLEMAS REFERIDOS POR LA FAMILIA

.

PROBLEMAS OBERVADOS POR EL EQUIPO TERAPEUTICO

.

EXPECTATIVAS DE LA FAMILIA

.

RECURSOS Y DISPOSICIÓN A ASISTIR A NUEVAS SESIONES

.

5. CICLO VITAL FAMILIAR:

A)

Recién casados ( )

Fam. Con hijos pequeños ( )

Fam. Con adolescentes ( )

Otros:

Familia con adultos jóvenes

viviendo en casa ( )

Nido vacío ( )

B) Eventos significativos recientes

1. Cambios de residencia 2. Accidentes

3. Muertes 4. Separaciones

5. Divorcio 6. Pérdida de empleo

7. Problemas económicos 8. Enfermedades

9. Problemas escolares 10. Embarazos

11. Asalto, robos 12. Cárcel

13. Otros

C) Fuentes de tensión en el momento presente:

.

...