Psicologia
Enviado por solcarem • 23 de Enero de 2013 • 215 Palabras (1 Páginas) • 247 Visitas
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CURSO HORQUETA
Distrital Regional Nacional
DATOS PERSONALES
1. Nombresi
Sol Caren
FORMTEXT
Apellidosii
FORMTEXT Ortiz Torres
C.I.iii V FORMCHECKBOX E FORMCHECKBOX
Nº: 24.565.735
Sexoiv
M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX
Fecha de Nacimiento:v
23/11/1995
Lugar de Nacimientovi
Valera
Nacionalidad:vii
Venezolana
Edad viii
17
Dirección de habitación:ix l
La Floresta – Valera – Estado Trujillo
E-mailx
HYPERLINK "mailto:solcareno_16@hotmail.com"solcareno_16@hotmail.com
Teléfono local:xi
0271-2219141
Celular:xii
0416-1350690
Representantexiii
Yamilex Torres de Ortiz
Teléfonosxiv
0416- 1378174
E-mails.xv
yamilextorres123@hotmail.com
FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX
Nº de póliza:
Grupo sanguíneo: -O
Talla
Peso:
Estatura:
Actividad restringida por orden médica.
Si FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX ¿Cuál?
Sufre de:
Medicamento de uso regular:
En caso de emergencia llamar a:
MI MAMA
Se encuentra en tratamiento médico actualmente Si FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX
Especifique:
Observaciones:
Requiere
...