Encuesta de sintomas a los trabajadores

FECHA: ____________________________ NOMBRE DE LA EMPRESA: _______________________________  

ÁREA: _____________________________ CARGO:  ________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ____________________________  N° CEDULA: _____________________

EDAD (AÑOS): ______           TURNO:     DIURNO _______        NOCTURNO _______               ROTATIVO ________

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: _________________           ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: ___________________

MANO DOMINANTE: DERECHO (A) _______ZURDO (A) ______

TIPO DE CARGO:   OPERATIVO:____  ADMINISTRATIVO: _____   TALLA: ____________     PESO: __________

Marque con una X en la casilla correspondiente todos los numerales del 0 al 24, indicando si ha presentado MOLESTIA o DOLOR en los últimos 12 meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera:

FRECUENCIA:                - NUNCA:         cuando no se presente

- RARA VEZ:        si se presenta una vez por mes

- FRECUENTE:        si se presenta por lo menos una vez cada dos semanas

- CONTINUO:        si se presenta a diario o más de tres veces por semana

Si marcó en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia o el dolor según sea el caso en: - LEVE, - MODERADO, - SEVERO

[pic 2]

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