Tecnología Médica - El cáncer

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Introducción

El cáncer es una enfermedad en la cual las células anormales son capaces de dividirse, crecer y diseminarse formando los temidos tumores, a lo largo de la historia siempre ha estado presente convirtiéndose es una de las enfermedades más temidas por los pacientes debido a su alta mortalidad, por se debe entregar un adecuado tratamiento ya sea radical o paliativo.

Un adecuado tratamiento para el cáncer seria la radioterapia, este tratamiento basado en el uso de radiaciones ionizantes capas de dañar el ADN de las células tumorales para eliminarlas o esterilizarlas serán lo fundamental para lograr un efectivo control tumoral disminuyendo tanto el volumen tumoral como la sintomatología que lo acompaña, es por esto que al pasar del tiempo se han ido implementando nuevas herramientas que proporcionen ayuda a los distintos tratamiento realizados en radioterapia, ya que la premisa de la radioterapia es dar la mayor cantidad de dosis al volumen tumoral dando lo menos posible a los órganos en riesgo, ya que esta medida si no se cumple en ciertos parámetros podría ser letal dependiendo del tejido que se sobre irradié como sería el caso de la médula.

Para mejorar esto se han implementado la radioterapia guiada por imágenes que es en lo que nos centraremos en este informe ya que el uso de imágenes que se usan en el transcurso de la radioterapia son fundamentales para poder mejorar la precisión y exactitud al momento de realizar el tratamiento, esta técnica se utiliza generalmente en los tumores que se encuentran en zonas del cuerpo con mucha incertidumbre de movimiento como son los pulmones, hígado y próstata, los equipos que permiten realizar la radioterapia guíada por imágenes nos dan la posibilidad de tener imágenes en el momento previo o durante el tratamiento y de esta forma controlar a través de la toma de imágenes el posicionamiento del tumor a tratar comparándolo con las imágenes previas obtenidas durante el proceso de simulación y/o planificación dosimétrica ajustando de esta forma la posición del paciente y mejorando la radiación dirigida al tumor.

• Generalidades de Radioterapia

La radioterapia se comenzó a implementar pocos años después de que Roentgen descubriera los rayos x en 1895 y se implemento la oncología como una nueva disciplina medica en el año 1922, luego en el año 1953 aparecieron los primeros aceleradores lineales para dar paso a la planificación hasta la década de 1980 estableciéndola a través de simples radiografías y verificaciones en dos dimensiones luego con el apoyo del escáner se pudieron implementar nuevos sistemas y software para la planificación dosimétrica, con esto se pudo manejar de mejor manera las dosis en los volúmenes a tratar concentrando mejor la dosis en estos puntos y a partir de la década del 1990 se incorporan a la radioterapia técnicas de imagen como la resonancia magnética, la ecografía y PET, dando paso a la IGRT con radioterapia en 4D, Cone-Bean CT en la década del 2000.  

La radioterapia externa o teleterapia es un tratamiento contra el cáncer ya sea para curarlo o aliviar los síntomas respecto al cáncer que ya está en un estadio avanzado, ya sea disminuyendo el volumen tumoral y así aminorar los problemas que pueda causar , para esto utiliza  radiaciones ionizantes en que se aplicaran altas dosis de radiación para  que dañen o esterilicen las células cancerosas. Esta se puede administrar al paciente solo o en conjunto de otros tratamientos como la quimioterapia concomitante que actúa como radiosesibilizante en las células para que al momento de la irradiación esta tenga más acción sobre ellas y sea más eficaz el tratamiento

También hay que tener en cuenta que la radioterapia se puede aplicar antes de tratamiento de forma que neoadyuvante, es decir,  disminuir el tumor antes de una cirugía, durante la cirugía esta es llamada radiación intraoperatoria o bien adyuvante, usada después de la cirugía para destruir células cancerosas que puedan haber quedado recidivantes post-operatorio.

Sin embargo tenemos que tener en cuenta los beneficios de la radiación y además los efectos colaterales que puede sufrir el paciente al momento de combatir el cáncer  considerando que puede destruir las células que están alrededor del tumor, es decir, afectar a las células sanas que las llamaremos órganos en riesgo causando efectos secundarios.

Los efectos secundarios generados por la radiación se pueden presentar a los días, semanas, meses e incluso años después, en la mayoría de los casos los pacientes sienten fatiga, cansancio y desgaste, en los efectos más a largo plazo  llamados efectos tardíos pueden generar otras patologías , sobre todo en niños que pueden llegar a generar segundos canceres o patologías asociadas.

• ¿Cómo se debe comenzar la radioterapia?

Para comenzar la radioterapia se debe emplear un plan de tratamiento en que el Radiólogo Oncólogo a través de antecedentes previos, exámenes de imagenología y un examen físico determinara su tipo de tratamiento a realizar  en donde el beneficio será mayor que el riesgo para la salud del paciente. Luego deberá pasar a una segunda etapa de simulación del tratamiento en donde se inmovilizara de tal forma que el paciente se encuentre cómodo para que sea una terapia fácil, cómoda y reproducible para que no tenga variantes durante el tratamiento, también se harán marcas o tatuajes como guía de origen del tratamiento y para finalizar la etapa se tomaran imágenes de TAC para poder posteriormente planificar el tratamiento.

En la tercera etapa se importan las imágenes del TAC y con estas imágenes se generará el plan dosimétrico del paciente respecto a los parámetros dados en un principio por el radiólogo oncólogo en el cual se deben determinar los volúmenes tumorales GTV, CTV y volúmenes de órganos en riesgos OR, también debemos agregar márgenes generales por las incertidumbres que se pueden generar, basándonos en el ICRU 62 ,entonces tenemos nuevos conceptos como el margen de seguridad interno y el set up, con todo esto tendremos un nuevo volumen llamado ITV y sobre este tendremos el volumen blanco de planificación PTV y de los órganos en riesgo PRV. Cuando se tienen todos estos parámetros en que se decidirá como irradiar, desde que forma y ángulo se harán obtendremos una imagen de referencia que llamaremos DRR que nos servirá para la comparación del posicionamiento del paciente, luego todo esto lo aprobara el médico y se dará paso a la cuarta etapa.

La cuarta etapa consiste en el tratamiento sesión a sesión, en que el paciente debe ubicarse de la misma forma en que lo hizo en la segunda etapa, en este punto del tratamiento es donde surgen dudas respecto al posicionamiento inicial ya que si bien hay guías de origen pueden haber variaciones por las incertidumbres propias del paciente como el movimiento de los órganos internos para esto se aplicaran técnicas de imagen como rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética e incluso en algunos casos ultrasonido y gracias a estas técnicas de imagen se puede lograr un mejor posicionamiento y disminución de los márgenes de seguridad que puedan afectar a los órganos colindantes al tumor.

Por esto se generaron los equipos de radioterapia guiada por imágenes ( IGRT) que proporcionaran una imagen portar para comprobarla con la imagen DRR que obtuvimos de la planificación dosimétrica o en algunos casos de la propia simulación.

• ¿Qué es la IGRT?

La IGRT como medida de apoyo para los tratamientos de radioterapia que nos ayudara a la localización del volumen  tumoral a través de los distintos equipos que son acoplados sobre todo los equipos que son capaces de mostrarnos la información funcional y biológica a través de una imagen adquirida directamente desde la sala de tratamiento para de esta forma verificar el posicionamiento del paciente disminuyendo las incertidumbres y minimizando los márgenes de seguridad obteniendo una disminución del daño otorgado a los órganos en riesgo. Este tipo de técnicas se han implementado desde la década del 2000 en donde van de la mano con la radioterapia de intensidad modulada, es decir la modulación del haz para abarcar de mejor manera un tumor y así evitar la sobreirradiación de los órganos en riesgo que necesita de la radioterapia guiada por imágenes para poder manejar de una forma mas precisa los movimientos internos pudiendo aumentar la dosis perfeccionando los objetivos clínicos de la radioterapia teniendo una mejor exactitud de los tratamientos,

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