DEFINICIONES

DEFINICIÓN

La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea. La National Osteoporosis Foundation (NOF) la refiere como

“una enfermedad en la que los huesos se vuelven frágiles y tendientes a romperse; si no se previene o no se trata, puede progresar sin dolor hasta la fractura de algún hueso”

Existe un estado intermedio entre el hueso sano y el hueso frágil al que se ha llamado osteopenia, que etimológicamente significa disminución del hueso. Las guías clínicas de la NOF la definen como una disminución en la masa ósea, sin llegar a ser crítica, como en el caso de la osteoporosis, y sin incrementar el riesgo de fracturas óseas

En el caso de los ancianos, la osteoporosis es más frecuente, tiene una relación con los mecanismos propios del envejecimiento y una interacción con otros problemas geriátricos, principalmente las caídas. La densitometría ósea es un estudio utilizado para la medición de la densidad de un hueso; el resultado de esta medición es el que se ha utilizado desde 1994, cuando la Organización

Mundial de la Salud (OMS) determinó los distintos puntos de corte para la clasificación de esta enfermedad, a saber: T-score > a -1 normal, -1 a -2.5 osteopenia y <-2.5 osteoporosis. Los valores dados representan las desviaciones estándar de la media de densitometría ósea en una población joven. El fin último de este estudio es traducir el riesgo que tiene una persona de sufrir una fractura a través del estado de sus huesos; este objetivo se alcanza con una buena aproximación a partir de la medición de la densidad ósea ya que hasta 80% de la resistencia de los huesos se da por esta densidad.

EPIDEMIOLOGÍA

Con base en los criterios densitométricos previamente mencionados se ha estimado que existen aproximadamente ocho millones de mujeres que padecen osteoporosis y hasta

22 millones tienen osteopenia (NOF, 2008). Por otro lado, dada la transición demográfica que está experimentando el planeta en estos años, el incremento en en el número de ancianos llevará a un incremento de la enfermedad, estimándose que para 2020, 14 millones de hombres y mujeres padecerán osteoporosis y hasta 48 millones tendrán osteopenia.

En la presentación de osteoporosis se han reconocido clásicamente varios factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, tales como una baja ingesta de calcio y vitamina D y una vida sedentaria. Por otro lado, una baja exposición a la luz solar lleva a una disminución en el metabolismo de la vitamina D y, por ende, a una disminución en la fijación del calcio en los huesos.

Algunos medicamentos tienen un efecto directo sobre el metabolismo óseo y, en ocasiones, pueden llevar a presentar osteoporosis, tal como sucede con los esteroides, cuyo uso crónico desemboca en osteoporosis y fracturas secundarias (Soen, 2009.

OSTEOPOROSIS

Las fracturas de cadera tienen una incidencia de 169 por 100 000 personas/año en mujeres y de 98 por 100 000 personas/año en hombres, siendo la mayoría de estasfracturas (>80%) producidas por osteoporosis (Clark et al., 2005b).

En el caso de las fracturas vertebrales, en el grupo de estudio Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS, por sus siglas en inglés) se ha encontrado una prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres de 11.1%; siendo de 27.8% en las mujeres mayores de 80 años. México participó en dicho estudio junto con otros cinco países latinoamericanos, realizándose una muestra probabilística y estratificada, lo que permite dar un estimado confiable de estas fracturas (Clark et al., 2009).

Por otro lado, en un estudio de costos directos por osteoporosis se encontró que los gastos derivados de la fractura de cadera osteoporótica en nuestro país durante 2006 sumaron más de 97 millones de dólares. En este estudio no se analizan únicamente los casos de los hospitales públicos, sino también se toman en cuenta los gastos en la salud privada, ampliando la perspectiva del costo total en una población por fracturas osteoporóticas (Clark et al., 2008).

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la osteoporosis se encuentra estrechamente relacionada con el metabolismo del calcio. Alo largo de la vida, el hueso se encuentra en constante cambio; al nacer no se encuentra completamente consolidado y es con el paso de los años que el hueso adquiere la rigidez que le caracteriza aproximadamente a los 20 años de edad. Las células principalmente involucradas en este proceso son los osteoblastos y los osteoclastos, en cuyas diferentes organelas se realiza el efecto de las diferentes hormonas reguladoras del calcio (Dempster, 2003). En términos generales, se puede decir que los osteoblastos son los encargados de la rigidez ósea, mientras que los osteoclastos se ocupan de lo contrario, es decir, de la resorción ósea.

Estas dos actividades cuentan con mediadores hormonales, como la hormona paratiroides y la vitamina D, principales encargadas de la regulación del calcio en el cuerpo; ya sea de su absorción, excreción o agregación al hueso. El aporte de calcio mediante la dieta –obtenido a lo largo de la vida y reflejado en las últimas etapas de la misma– es crucial para la función de este sistema. En nuestro medio, la ingesta de calcio en las tortillas de maíz solventa este problema.

Asimismo, la exposición a los rayos solares –favorecida en

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

En los últimos años se han realizado escalas o índices que combinan antecedentes clínicos, síntomas y signos para determinar la probabilidad de una persona de padecer osteoporosis y de tener una fractura por esta causa. Una de las más recientes es la llamada FRAX, que mediante los siguientes parámetros determina el riesgo de una persona de padecer una fractura osteoporótica: raza, edad, peso, talla, antecedente de fractura, antecedente familiar de fractura, tabaquismo, utilización de glucocorticoides, artritis reumatoide, antecedentes de osteoporosis secundaria, ingesta de más de tres bebidas de alcohol al día y resultado de la densitometría. Esta herramienta proporciona dos resultados: el riesgo de tener osteoporosis (cuando no se cuenta con densitometría) y el riesgo a diez años de presentar una fractura por osteoporosis (Kanis et al., 2008); esta herramienta se ha validado en diferentes poblaciones, incluyendo un grupo de hispanos estadounidenses, la población más parecida a la nuestra.

IMAGEN

Si bien se han utilizado diversas proyecciones de radiografías simples de algunos huesos para la realización de diagnóstico, esto se considera una práctica incorrecta. El diagnóstico hoy en día continúa fundamentado en la realización de la densitometría ósea, que consiste en la medición por medio de rayos X de la cantidad (medida en gramos) de hueso que existe en una determinada superficie (centímetros cuadrados). El estudio es hoy por hoy el más utilizado en el mundo, y en México se realizan campañas de detección temprana de osteoporosis mediante este método. Los valores que da el estudio son en términos de desviación estándar de la media de un adulto joven del mismo género y, como se mencionó previamente, más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media se considera osteoporosis

(Miller, 2003). En nuestro país se han reportado valores de diversos grupos etarios que han derivado en un incremento en el diagnóstico de osteoporosis y osteopenia en la

INSTITUTO DE GERIATRÍA

208 población mexicana al utilizar los parámetros de nuestra población en comparación con la caucásica (Tamayo et

al., 2009). Otros estudios de imagen utilizados son el ultrasonido, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y la medicina nuclear que, sin embargo, no han demostrado mejorar el valor pronóstico de la densitometría ni ser más costo-efectivos que esta estrategia diagnóstica.

BIOQUÍMICO

Se han utilizado marcadores de formación y resorción ósea para diagnóstico de osteoporosis, sin éxito hasta la fecha.

La fosfatasa alcalina, los n-telopéptido, la procolágena tipo uno y el c telopéptido son algunos de los marcadores que se han intentado utilizar. A pesar de tener un valor predictivo adecuado, suelen ser estudios costosos que no superan a la densitometría.

TRATAMIENTO

Son varios los medicamentos utilizados en la actualidad para el tratamiento de la osteoporosis; por otro lado, también se pueden utilizar intervenciones no farmacológicas para la disminución de la progresión de este problema. Entre los más estudiados se encuentran los llamados bifosfonatos, cuyo mecanismo de acción disminuye la actividad de los osteoclastos y los cuales han demostrado mejorar la densidad ósea y disminuir la frecuencia de fracturas.

Dentro de este grupo de medicamentos se cuenta con ácido zoledrónico, risedronato, ibandronato y alendronato.

Una de las ventajas de estos medicamentos es que, debido a su vida media muy larga, se pueden administrar en intervalos de tiempo de hasta un año (ácido zoledrónico)

No obstante, se han encontrado en ellos efectos adversos importantes, sobre todo a nivel gastrointestinal, pues suelen provocar daños en el esófago.

Otra de las condiciones que suelen limitar la efectividad de estos medicamentos en nuestro medio es su alto precio.

Por los efectos adversos y el costo es que los pacientes suelen tener poco apego a este medicamento; otro factor identificado como riesgo para la poca adherencia es que el sujeto no suele ver “resultados” y, por tanto, soslaya la importancia de tomar ese medicamento (Hiligsmann et al., 2010).

Los medicamentos hormonales –llamados antagonistas de los receptores de estrógenos– son otro de los grupos utilizados y más estudiados

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