Ejemplo De Certificado Medico

Centro Medico y de Salud Comunitaria

“Los Cerros”

CERTIFICADO MÉDICO

El siguiente certificado establece una evaluación del estado general de paciente evaluado en el momento en que se emite el mismo. por lo cual se solicita tomar las medidas preventivas del paciente para mantener o mejorar la salud.

Datos generales del paciente

Nombre ( s) Apellido Paterno Apellido Materno

Edad_____________ Fecha de Nacimiento D/M/A___________________________________

Cedula_________________________ Domicilio________________________________________

Procedencia_____________________________________________________________________

Ocupación_______________________________ Estado civil: __________________________

Dirección _________________________________________ teléfono _______________

En caso de emergencia a quien llamar_________________________________________

Vacunas

Triple( ) Sarampión ( ) Tétanos ( ) Difteria ( ) Otros

Alergias

Medicamentos

Comidas o Bebidas

Animales

Otros

Especificaciones alimenticias, NO COME:

( ) Carne de res ( ) Carne de puerco ( ) Harinas

( ) Pollo ( ) Huevos ( ) Otros

( ) Pescado y mariscos ( ) Lacteos Especifique:

Enfermedades padecidas

Sarampión ( ) Hepatitis ( ) Varicela ( ) Rubéola ( ) Otros

Enfermedades crónicas

Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Asma ( ) Migraña ( ) Otros

Corazón ( ) Alteraciones Sanguíneas ( )

Operación o accidentes recientes

Enfermedades actuales

Otros

Déficit de Atención ( ) Hiperactividad ( ) Transtorno social ( ) Otros

Estado General de salud del Estudiante

Normal Anormal Comentarios

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