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HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre:.......................................................................................................................

Edad:...................................Sexo:................Ocupación:..........................................

Fecha de Nacimiento:...........................................Número de Historia :…………………………………………………………………………………….Clínica:..........................................................

Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:...........................................

Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:...................................

Grado de Instrucción:................................................Religión:....................................................

Fecha de Internación:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Funciones biológica

Apetito………………orina……………. Deposiciones…………… peso………….. sed…………….sudor…………………

Sueño……………………………….

ANTECEDENTES

antecedentes Personales:……………………………………………………………………………………..........................

..................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Fisiológicos:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Gineco-obstétricos:

FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital………………………

Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………..Tiempo…………………

Última toma……………………………………………………………………………………………………………..

Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………………………………………….

Patológicos:

Infancia:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adulto:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………

Quirúrgicos:...........................................................................................................................................

Traumatológicos:...................................................................................................................................

Alérgicos:...............................................................................................................................................

Otros:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Antecentes Familiares

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos:...................................................................

Causas:...............................................................

Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:...................................................................

Causas:..........................................................................................

Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:..........................................................................

Causas:..........................................................................................

DBT SI NO …………………………………………………………………………………

HTA SI NO …………………………………………………………………………………

TBC SI NO …………………………………………………………………………………

Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………

Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS.

EXAMEN FISICO:

Impresión General:...........................................................................................................................................................

Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................

Tº Axilar:.........................................Tº Rectal:.......................................................................................

Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI…………………………

INSPECCION GENERAL:

Hábito

Constitucional:.......................................................Marcha:...................................................................................

Ubicación:..............................................................Actitud:....................................................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto:.......................................................................Distribución pilosa:....................................................................

Lesiones:.....................................................................Faneras:..............................................................................

Tejido Celular Subcutáneo:....................................................................................................................................

CABEZA:

Cráneo y cara:..............................................................................................................................................

Cuero cabelludo:.....................................................................................................................................................

frontal:.................................................................................................................................................................

Región orbitonasal:.........................................................................................................................................

Región orofaríngea:................................................................................................................................................

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