Entrevista A Padres De Familia

IDENTIFICACION:

Nombre del niño____________________________________________________________ Edad_______________________________

Fecha de nacimiento____________________________________Curp____________________________________________________

Domicilio____________________________________________________________________________________Teléfono__________

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre__________________________________________________________Edad________________________________

Ocupación _______________________________________________________________Escolaridad___________________________

Domicilio del trabajo_________________________________________________________Cel________________________________¬¬_

Nombre de la mamá_________________________________________________________Edad_______________________________

Ocupación ________________________________________________________________Escolaridad__________________________

Domicilio del trabajo_________________________________________________________Cel_________________________________

AMBIENTE FAMILIAR

No. de hermanos______Lugar que ocupa______________

¿Qué otros miembros de la familia viven en casa?_____________________________________________________________________

Persona que se encarga de su cuidado_____________________________________________________________________________

SITUACION LEGAL DE LA FAMILIA

Casados__________ Divorciados___________ Unión libre___________ Madre Soltera________ Abuelos________________________

¿A quién corresponde la tutela del menor? __________________________________________________________________________

¿Existe algún conflicto que pueda obstruir el desarrollo del niño? (sobreprotección, falta de autoridad, separación, violencia) _____________________________________________________________________________________________________________

¿Existe algún riesgo de que alguna persona lo recoja? ¿Quién?__________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo _________________________________Parto______________________________________________________________

Lactancia si ( ) no ( ) ___________________________Gateo si ( ) no ( ) ___________________________________________________

Enfermedades que padece_______________________________________________________________________________________

Tratamiento_________________________________________Secuelas___________________________________________________

Tipo de sangre_________________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Servicio médico________________________________________No. de afiliación___________________________________________

Problemas detectados:

Auditivo ( ) Visual ( ) Lenguaje ( ) Motriz ( ) Cardiaco ( ) Conducta ( ) Cerebral ( ) Alérgico ( )

Diagnostico y tratamiento________________________________________________________________________________________

Atención especial que recibe:

Dependencia___________________________________Horario_________________________________________________________

Peso______________ Estatura___________________

Recuerde que cualquier observación sobre la salud de su hijo es importante: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

DINÁMICA FAMILIAR

Generalmente, ¿Con quién toma los alimentos?______________________________________________________________________

¿Come solo? ___________ ¿Cuáles son sus alimentos preferidos?_______________________________________________________

¿Cuánto

...