HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

FECHA: 30 de marzo del 2020

HORA: 10:30 pm

C.C.No: 1093793591

CARGO: comerciante

APELLIDOS: duarte Cáceres

NOMBRE: adrián Felipe

EPS:  coosalud                                

TEL:5807414                  CEL:3202240091

DIRECCION:  cll 38 #4E-41

MOTIVOS DE LA CONSULTA:

El paciente refiere que hace aproximadamente 3 días y teniendo como causa aparente ingesta de alimentos (tamales) presenta dolor que se localiza en epigastrio de gran intensidad de 10/10 tipo cólico que se irradia hacia fosa iliaca derecha acompañado diarrea semilíquida de olor fétido color amarillenta por más de 10 ocasiones desde hace 24 horas presenta fiebre de 38°C motivo por la cual el paciente llega al aria de urgencias nota de paciente es calificado en triaje número 3

DESCRIPSION:

ENFERMEDADES PEDIATRICAS: ninguna

QUIRURGICO: ninguna

HABITOS:  alimentación: 3 veces al día micción: 6 veces al día deposición: 3 veces al día

ingesta de agua: 2 litros al día

APARIENCIA GENERAL: BUENA:     ACEPTABLE: X     DETERIORADA:

GLASGOW:    10 /15

SIGNOS VITALES

PULSO 100LTM

FR   20  x/min

TA140 /90

T 39 °C

PESO  50   kg

órganos

N

A

órganos

N

A

órganos

N

A

1

CABEZA

X

7

ABDOMEN Y PELVIS

X

13

ARTICULACIONES

x

2

CARA

X

8

GENITALE  EXT,

X

14

FUERZA MUSCULAR

x

3

CUELLO

X

9

COLUMNA VERT,

X

15

REFLEJOS

x

4

TORAX

X

10

MIEMBROS SUP,

X

16

PARES CRANIALES

x

5

CORAZON

X

11

MIEMBROS INF,

X

17

NEUROLOGICO

x

6

PULMONES

X

12

PIEL Y FANERAS

X

18

PSICOEMOCIONAL

x