HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA.

1

Datos Generales

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

R

-

L

Identificación

CC

TI

RC

101410**

Edad

25 años

Sexo

M

F

Lugar de Nacimiento

Baranoa- atlántico

Fecha Nacimiento

-

-

-

Procedencia

Baranoa-atlantico

Estado civil

Casada

Dirección Vivienda

C

E-mail

------------------

Teléfonos

3017144048

Contacto

Escolaridad

bachillerato

Profesión

--------------------------

Ocupación

Religión

Católica

Tipo de vinculación

POS: Contributivo Subsidiado    

E.P.S.

Nueva EPS

Otros:

-----------------------------

Fecha de ingreso

26

05

2016

Fecha de Egreso

Estancia Hospitalaria

------

Tipo de Fuente

Primaria 

Secundaria 

Ambas 

Nombre Fuente

--------------------------------------------------

Parentesco

--------------------

Escolaridad

-----------------------

Ocupación

--------------------------------

Edad

-------------------

Calidad de la información

CONFIABLE                        NO CONFIABLE   

Comentario

Estado de conciencia ingreso

Consiente  

Inconsciente   

Fallecido   

2

Motivo del Ingreso

Paciente programada para cesárea.

3

Triage                                   PRIORIDAD I            PRIORIDAD II             PRIORIDAD III   

4

PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/o situación actual

Femenina  de 25  años de edad procedente del Baranoa - Atlántico con 38 semanas de gestación quien ingresa al  HUN  para intervención quirúrgica (cesárea)

5

ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere ningún tipo de antecedentes familiares.

6

CICLO VITAL

Pre-natal   

Neonato   

Lactante:  menor    mayor   

Preescolar  

Escolar   

Adolescente   

Adulto:  Joven     Maduro   

Adulto mayor

7

Personales

Antecedente

SI

NO

Descripción

• Periodo zigótico

• Periodo embrionario

• Periodo fetal

[pic 1]

• Patológicos

[pic 2]

• Quirúrgicos

[pic 3]

• Hospitalarios

[pic 4]

• Transfusiones

[pic 5]

• Tóxico

[pic 6]

• Alérgicos

[pic 7]

• Farmacológicos

[pic 8]

• Gineco-obstétricos

[pic 9]

FUM: sep-15-15 menarquia: 13

• Genito-urinarios

[pic 10]

• Otros

[pic 11]

8

Examen Fisico  

Tensión Arterial

120/90 mmHg

Frecuencia Cardíaca

72

Frecuencia Respiratoria

17

Presión Arterial Media

90 mmHg

Temperatura

36.8 C

Glasgow

14/15

Saturación

98%

Púpilas

D

I

Medidas antropomètricas

Peso

---

Talla

----

Indice Masa Corporal

--

F. Muscular

4/5

9

ASPECTO GENERAL

femenina en posición decúbito dorsal, cuya edad aparente concuerda con edad cronológica,  consciente, ubicado en tiempo y persona pero no en LUGAR, lenguaje coherente, con alteración en articulación.  Vena canalizada en miembro superior izquierdo a la altura del antebrazo pasando líquidos y tratamiento.

10. Examen Físico céfalo caudal)

examen neurológico: no presenta anosmia, cacosmia, hiperosmia, percepción de olfato conservada. se evaluaron reflejos pupilares a la luz positivos. se encuentran movimientos oculares normales, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas. se encuentra desviación de la comisura labial, agudeza auditiva normal, lengua con desviación hacia lado izquierdo, presenta desviaciones de la cabeza hacia lado izquierdo, la lengua es simétrica, no se conservan sus movimientos, fuerza muscular es disminuida.

PIEL Y FANERAS

a la inspección, piel de color morena, hidratada, . No se

notan lesiones cutáneas, no se observan ronchas o excoriaciones, uñas cortas,  a la palpación, normo térmica, sin presencia de nódulos, cabello abundante con buena implantación. 

CABEZA Y CRANEO
a la inspección cráneo normo céfalo, simétrica,  cuero cabelludo abundante, cabello negro. No refiere dolor.

CARA
A la inspección, buena higiene, presencia de vello facial . No refiere dolor.

OJOS: A la inspección  se observan  pterigio y  ptosis palpebral en ojo izquierdo, no pínguecula, no  enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, ni  epifora. Cejas pobladas  sin presencia de madarosis.

OREJAS: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, orejas simétricas, presencia de cerumen, no se encuentran lesiones en canales auditivos. A la palpación no refiere dolor.

NARIZ Y SENOS PARANASALES:

A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, sin signos de epistaxis. No refiere dolor.

BOCA:

A la inspección externa se observa comisura labial desviada, paciente no refiere dolor.  

CUELLO:

A la inspección se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. No se observa ingurgitación yugular. No se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares.

TÓRAX, PULMONES:

A la inspección caja torácica simétrica, sin protuberancia, no masas ni nódulos ni otras lesiones, normo expansible, FR de 17 rpm. A la palpación expansión torácica bilateral, no masas, vibraciones vocales presentes en ambos hemitorax, vibración torácica presente. A la auscultación pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares,  ruidos bronquial y traqueal presentes, ausencia de ruidos sobre agregados.

CORAZÓN:  

Se auscultan foco aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral, encontrando ruidos cardiacos de características normales. No se auscultan soplos, ni frémitos, ni roces.

ABDOMEN:
A la inspección, abdomen globoso (embarazada). A la palpación superficial   no hay hipersensibilidad cutánea, ni masas.

GENITO-URINARIO: 
A la inspección no se encuentra facie renal, agrandamientos o tumoraciones en zonas de hipocondrios y flancos, genitales normo configurados, buen aspecto, buena higiene.

EXTREMIDADES SUPERIORES :

A la inspección, miembros simétricos, con amplitud de movimientos disminuido, fuerza muscular4/5, no presencia de lesiones primarias o secundarias en la piel, canalizada en miembro  superior izquierdo con catéter #18 pasando liquido endovenoso SSN 0,9% 500cc. A la palpación no hay deformidades, ni edemas, no refiere dolor.

EXTREMIDADES  INFERIORES          

A la inspección, miembros simétricos  no se observan lesiones primarias ni secundarias de la piel, buena simetría, no edemas. A la palpación no refiere dolor.