Intubación endotraqueal

Resumen:

La intubación es una técnica que consiste en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la traquea, con el fin de mantener la vía aérea abierta y poder asistirle en el proceso de ventilación.

Se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de diversa etiología, obstrucción de la vía aérea o depresión respiratoria.

Los pacientes pediátricos, dado que están en etapa de crecimiento y cambio anatomo-fisiológico, tienen una serie de características especiales que hacen necesaria una valoración específica de cada niño antes de proceder a la intubación. Dependiendo de sus características variarán los materiales a elegir y el modo en que va a realizarse el procedimiento.

Los niños intubados precisan una serie de cuidados durante y después de la intubación con el fin de lograr una adecuada ventilación, evitar extubaciones accidentales y lesiones en la vía aérea.

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Intubación endotraqueal

1.- DEFINICIÓN

La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:

nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...)

orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la más rápida.

El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

2.1.- DIFERENCIAS ANATÓMICAS DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

Hay una serie de características que diferencian a los pacientes pediátricos de los adultos. Los niños no son adultos en miniatura, ya que su morfología anatómica y su fisiología están en proceso de cambio. Hasta los dos años de edad, se producirá un descenso rápido de las estructuras de la vía aérea superior, que debemos tener en cuenta. Después sufrirá pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta.

Los recién nacidos y lactantes tienen la cabeza más grande, su cuello es más corto y la lengua es más grande en proporción con una boca pequeña. La cara es más ancha y aplanada (lo cual dificultará el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son más estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstrucción. La epiglotis es más alta, más anterior y flexible, más grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrás con un ángulo de 45º, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es más estrecha, más corta, alta y anterior. En cuanto a la traquea, es más corta, los cartílagos son fácilmente depresibles, y encontramos la estrechez máxima a nivel del cartílago cricoides en niños menores de 8 años. Esto cambiará con la pubertad, donde encontraremos la zona más estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el niño las cuerdas vocales son más sensibles, y responden inmediatamente a los estímulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Además, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto según la edad, lo cual nos hará más difícil la ventilación con bolsa autoinflable.

En cuanto a los recién nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones también. Los músculos respiratorios son más débiles, los cartílagos más blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es más fina y casi transparente, con lo cual es más fácil lesionarla.

2.2.-INDICACIONES

Podemos resumirlas en:

Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de meconio, traumatismos, secreciones...)

Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...)

Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva (prematuridad entre 25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologías como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)

Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:

Orotraqueal:

intubación de emergencia

obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos...)

obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...)

sospecha de fractura de base de cráneo

diátesis hemorrágica moderada-severa

Nasotraqueal:

traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula

rotura de lengua

quemaduras graves de la cavidad bucal

La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método más eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y ventilación.

2.- PROCEDIMIENTO

Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones.

Debe ser realizada al menos por dos personas como mínimo.

2.1.-MATERIAL

En el lugar en que se vaya a realizar la intubación (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de:

fuente de oxígeno con caudalímetro

mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (AmbúR). (ver punto 3.1.1.)

goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable

cánula orofaringea (GuedelR) del tamaño adecuado (ver 3.1.2)

aparato de aspiración o vacío con manómetro de presión

sondas de aspiración del tamaño adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3))

goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío

guantes estériles y no estériles

mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas)

palas de laringoscopio del tamaño adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4))

lubricante (tipo SilkosprayR)

tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5)

dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor y otro menor al anterior

fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubación cuando ésta se prevee difícil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.

pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación nasotraqueal

esparadrapo, venda o sistema fijador

parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR...)

medicación de intubación : si es posible, se tendrá cargada y preparada previamente. Si no es así, debería estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.

2.1.1.-Elección y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable

Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del niño y la aparición de secreciones, y de reborde acolchado.

Imagen 1: Posición mascarilla facial

El tamaño de la mascarilla (cuadro 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del niño, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano.

Si se elige una mascarilla de tamaño mayor o menor no lograremos una adecuada ventilación y podemos causar además un traumatismo facial.

Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recién nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, niños y adolescentes).

Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalímetro de oxígeno, que debe estar abierto al máximo. El tamaño también es importante, ya que el volumen de aire que envían al niño debe ser adecuado a su capacidad pulmonar (Cuadro 1). Un volumen excesivo prodría causar barotrauma, y un volumen pequeño no conseguiría una oxigenación adecuada.

EDAD

Prematuro R.N. y

< 6 meses

6-12 meses

1-2 años

2-5 años

5-8 años

>8años

Mascarilla Facial Redonda

Modelo

prematuro Redonda

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