Investigacion De Accidentes Iacc

Título del Control

Analizar una situación con el método de los cinco porque?

Nombre Alumno

Mauricio Ojeda Chávez

Nombre Asignatura

Investigación de la prevención de riesgos

Instituto IACC

14-09-2014

Desarrollo

INFORME DE INVESTIGACION CAUSAL DE ACCIDENTE/INCIDENTE

1.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE.

En trabajos de instalación de filtros dentro de Cámara 5 de Clean Chamber de Penthouse Unidad 1, se realiza simultáneamente limpieza de piping con 2 bar de presión, como resultado balde metálico es golpeado por caudal de aire que sale de un ramal del piping del interior de clean chamber, y se desplaza golpeando de rebote a 1 trabajador de empresa A&D. en antiparras y mejilla derecha, y a otro trabajador le golpea caudal de aire en mejilla derecha.

Siendo derivados ambos a su respectiva mutualidad para examen preventivo.

2.- ANTECEDENTES GENERALES.

1.-Flujo de aire utilizado para limpieza fue suministrado desde acumuladores ubicados en nivel +5600.

2.- No existía AST asociada a la tarea a realizar.

3-. Falta de delimitación de área.

4-. Falta de coordinación en trabajos cruzados.

3.- ANALISIS CAUSAL DE LOS 5 PORQUE?

Por qué? (5) Por qué? (4) Por qué? (3) Por qué? (2) Por qué? (1) Incidente

Falta de control por la línea de mando en la aplicación de los procedimientos

No se cumple con procedimiento de trabajo Limpieza de Cañerías en Filter Heads Unit 1 y 2. EK560011.P980_PR_SGS_083 y procedimiento de trabajo para PT y Loto Pre comisionamiento (Procedimiento de asociado a pruebas de energías) EK560011.P980.PR.CO.ANDRITZ_001

Trabajador realiza trabajo en área involucrada por iniciativa propia luego de terminar trabajos en área designada por supervisión.

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No existe permiso de trabajo de comisionamiento (Equipos en pruebas de energía) Trabajador responsable de la limpieza neumática del piping abre válvula de línea que se encontraba presurizada.

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Sistema de válvulas que regulan flujo o caudal por piping no presentan instalación de bloqueos y son manipulables libremente

Balde sale eyectado del punto de trabajo de personal mecánico por la presión de aire que sale desde piping por trabajos de limpieza Golpe en mejilla por Balde Metálico

4.- ACCIONES CORRECTIVAS.

Acción Correctiva Responsable Fecha de Cumplimiento

Se detienen todas las faenas de limpieza de piping hasta encontrar causas inmediatas. Administrador de Contrato Inmediato

Reunión en área del incidente con Supervisores de las distintas especialidades con la finalidad de realizar el análisis causal del incidente. Jefe de Terreno Inmediato

Trabajador responsable de la ejecución de la limpieza de piping en lugar no designado ni autorizado por supervisor será sometido a acciones disciplinarias por parte de SGS. Jefe de Terreno

5.- ACCIONES PREVENTIVAS.

Acción Preventiva Responsable Fecha de Cumplimiento

Se instalara sistema de Bloqueo en válvulas del piping cada vez que se ejecuten trabajos de limpieza de piping en el área involucrada en accidente (Penthouse) Supervisión Terreno

BIBLIOGRAFIA

 Participación en la investigación realizada por accidente ocurrido en donde actualmente trabajo.

 Accidentes e incidentes analizados en la empresa que trabajo bajo el mismo análisis causal de los cinco porque?

 Al momento del accidente me encontraba de Supervisor HSE de turno y participe en la comisión investigadora de dicho

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