Investigacion De Accidentes

CÓDIGO OBRA FECHA HORA FECHA DIAT

LUGAR DEL INCIDENTE / ACCIDENTE AREA

TIPO

ACCIDENTE INCIDENTE FALLA OPERACIONAL NAT

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR:

Nombre:

Edad:

Cargo: Empresa:

Antigüedad en el Cargo:

Antigüedad en la Empresa:

Parte del cuerpo lesionada:

Nombre del Jefe Directo: Cargo:

Recibió Charla Inducción Trabajador Nuevo : Si No n/c Fecha

Recibió Charla Operacional (Relacionada): Si No n/c Fecha

DESCRIPCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE (Cómo ocurrió)

CAUSAS INMEDIATAS

ACCIÓN INSEGURA / SUBESTANDAR CONDICIÓN INSEGURA / SUBESTANDAR

1. ____ Dejar de asegurar contra movimiento inesperado

2. ____ Operar o trabajar a velocidad insegura

3. ____ Dejar de advertir o señalar el riesgo

4. ____ Usar herramienta o equipo inseguro

5. ____ Usar de manera insegura herramienta en buen estado.

6. ____ Asumir posición o postura insegura

7. ____ Ocuparse en juegos, distracciones o bromas

8. ____ Dejar de usar elementos de protección personal.

9. ____ Desviarse de procedimiento de trabajo seguro recomendado

10. ____ Reparar o dar servicio sin autorización a equipo peligroso

11. ____ Actuar sin advertir el riesgo

12. ____ Acción insegura de terceros

13. ____ Sobreestimar capacidad física

14. ____ Otros 1. ____ Limpieza Orden y deficiente

2. ____ Objetos que sobresalen

3. ____ Congestión o espacio libre insuficiente

4. ____ Almacenamiento defectuoso

5. ____ Herramientas o equipo defectuosos

6. ____ Ropa personal peligrosa

7. ____ Falta de elemento de protección

personal

8. ____ Elemento de protección personal

inadecuado

9. ____ Falta dispositivo de seguridad o

señalización.

10. ____ Condición atmosférica peligrosa

11. ____ Método inseguro de trabajo

12. ____ Superficie de trabajo en mal estado

13. ____ Otros

OBSERVACIONES : ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CAUSAS BASICAS

CAUSAS ORIGEN (Factor Personal) CAUSAS ORIGEN (Factor del Trabajo)

1. ____ Falta de conocimiento

2. ____ Falta de capacidad física o mental

3. ____ Falta de Motivación 1. ____ Desgaste normal

2. ____ Problemas de diseño

3. ____ Deficiencia de mantención

4. ____ Adquisición incorrecta

5. ____ Falta de procedimiento o normas inadecuadas

6. ____ Falta de Planificación

7. ____ Otras

OBSERVACIONES : _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES PARA EVITAR REPETICION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Nombre y Firma Jefe Directo Revisión Prevencionista VºBº Director de Obra

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