Cardiopatia pulmonar

Sexo: F. Edad: 84 años. Fecha de Consulta. 04/02

Paciente con demencia vascular de varios años de evolución, con pérdida total de la independencia funcional, postrada en cama desde hace aproximadamente 3 años, al cuidado permanente de 2 de sus hijas, portadora además de miocardiopatía dilatada, cumpliendo tratamiento en la actualidad con Digoxina, Furosemida, Enalapril, AAS y baso activos cerebrales. Desde hace 10 días presenta dificultad para deglutir los alimentos, presentando accesos de tos hemetizante durante las ingestas, y desde hace 48 hs., fiebre, dificultad respiratoria progresiva, somnolencia permanente y expectoración muco purulenta fétida.

VALORACION BIOMEDICA

Estado actual. Paciente en mal estado general, con lenguaje incomprensible, con desnutrición severa, piel pálida, seca e inelástica, con pliegue persistente, hipotrofia muscular generalizada, mucosas secas, halitosis, dentadura en mal estado; presenta las venas del cuello ingurgitadas, aleteo nasal, tiraje intercostal, cianosis labial y sub-ungueal.

Signos vitales. Pulso: 90 x' -FR: 26 x' -T A: 110/70 mmHg -Temperatura axilar: 36,8°. Ap. Resp. Estertores burbujosos superiores bilaterales a predominio espiratorios, subcrepitantes húmedos finos difusos a predominio de campos inferiores; algunas sibilancias espiratorias; hipo ventilación franca de amabas bases.

Ap. C. V. Ambos ruidos cardiacos de baja intensidad, soplo sistólico intenso en área mitral que irradia hácia la axila izquierda; edema en ambos pies.

Abdomen. Es blando, no doloroso a la palpación; el borde hepático se palpa a 3 traveces de dedos por debajo del reborde costal, indoloro.

Presenta principios de escaras sacras y bitrocantereas.

S.N.C.: No presenta signos de foco sensitivo motor.

VALORACION MENTAL

Deterioro cognitivo severo.

VALORACION DEL ESTADO AFECTIVO

Tes de Yasevage imposible de realizarse debido al estado mental del paciente.

VALORACION FUNCIONAL

Paciente que debe recibir asistencia completa en todas las funciones de la vida diaria.

VALORACION SOCIAL

Vive en casa de material, con su esposo y 2 hijas, quienes las cuidan permanentemente.

EXAMENESCOMPLEMENTARIOS

Laboratorio. GR: 3.630.000 x mm3 -Hb: 10,9%

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