ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN LA EXODONCIA Y CIRUGÍA BUCAL

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN LA EXODONCIA Y CIRUGÍA BUCAL Los requisitos para una considerable reducción de los posibles accidentes pueden esquematizarse como siguen: ∙ Atento análisis médico de los pacientes. ∙ Adecuado conocimiento de la anatomía local. ∙ Atento análisis y planificación preoperatoria. ∙ Intervenciones realizadas con una técnica quirúrgica limpia y poco traumática. Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnóstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicación de fuerza excesiva, y por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar. Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagnóstico del caso y por ello el paciente debe firmar una hoja de consentimiento previo, en el que se indicarán qué posibles complicaciones pueden derivar de la extracción dentaria. Las complicaciones pueden dividirse en intraoperatorias y postoperatorias. COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS A.-En relación al estado general del paciente B.-Accidentes ligados a la anestesia local C.-Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS A.- Hemorragias. B.- Hematomas y equimosis. C.-Edemas D.-Trismus E.-Infecciones secundarias F.- Dehiscencia del colgajo COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS A.- En relación con el estado general del paciente Si existe algún tipo de patología especial en el paciente, se actuará con el fin de no crear riesgos innecesarios, igualmente es posible que una exodoncia agrave el estado general de un paciente en el que no se había detectado proceso patológico alguno. Ante un paciente con patología previa deberemos siempre pedir un informe médico, para valorar cuál es el estado actual del enfermo así como cuáles son las pautas de tratamiento farmacológico que está siguiendo en la actualidad. Pacientes especiales: Son pacientes que dentro de su estado fisiológico presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a: Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atención especial por sus características cardiovasculares, su fragilidad ósea, su mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestésicos locales y al traumatismo quirúrgico y porque normalmente están polimedicados. Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestación prácticamente no hay un riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente, especialmente si se administran medicamentos por vía sistémica. En los tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de inducir malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias a excepción de estar ante problemas dentarios graves; actuaremos entonces siempre de acuerdo con el obstetra y absteniéndonos en la medida de lo posible de cualquier prescripción de fármacos, y sobre todo de cualquier tipo de exploración radiológica. Menstruación y Lactancia. En ambos casos no existe ningún riesgo, ni constituyen una razón para la abstención quirúrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse prudencia en la prescripción de medicamentos. Pacientes con patología sistémica grave: Patología cardiovascular. Los riesgos que pueden correr los pacientes con alteraciones cardiovasculares dependen de la gravedad del proceso: * Hipertensión arterial. * Alteraciones del ritmo cardíaco. * Enfermedad coronaria * Estados de insuficiencia cardíaca. * Patología valvular (aórtica, mitral, etc.). Patología hematológica. * Enfermedades hematológicas como las alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las células que componen la sangre. * Alteraciones de la hemostasia; la situación más frecuente es tratar a los pacientes sometidos a terapia anticoagulante. Alcoholismo y drogadicción. Paciente irradiado. En la zona cervicofacial. Enfermedades psíquicas. Considerando asimismo los trastornos psicológicos menores tales como las alteraciones neurovegetativas. Patología neurológica. Especialmente destacamos los pacientes epilépticos. Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc. En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra enfermedad sistémica grave es obligación absoluta del odontólogo contactar con el médico especialista. B.- Los accidentes locales ligados a la anestesia local Se agrupan en inmediatos y secundarios: ϖ Accidentes anestésicos locales inmediatos Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico. La posibilidad de esta complicación está en función de la cantidad y calidad del agente anestésico utilizado, la situación (próxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar Cuando existe infección o inflamación del tejido a infiltrar, hay que recordar que la eliminación del fármaco es muy rápida, ya que la hiperemia y la variación del pH del tejido altera la acción farmacológica del anestésico local. La presencia de anomalías anatómicas congénitas o postraumáticas pueden ocasionar la falla de una anestesia local. Las interacciones farmacológicas, en éste caso las sulfamidas y los hipoglucemiantes orales actúan como antagonistas de la procaína, el fenobarbital disminuye la acción de la lidocaína, y en general, los anestésicos locales potencian la acción de los curarizantes y los neurolépticos. Las anfetaminas, el alcohol y en cierto modo hasta el café también ocasionan interacciones farmacológicas con los anestésicos locales. Dolor anormal a la inyección. Si se trata de un dolor violento en el momento de la inyección, éste puede deberse a la disminución del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesión de un trayecto nervioso sensitivo, el dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio y el dolor tardío obedece a una lesión nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltración progresiva y lenta, supraperióstica del tejido circundante, así también es recomendable que la temperatura de la solución anestésica oscile entre 25 y 30ºC. Ruptura de la aguja. Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilización por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontólogo. Ante la rotura de la aguja hay que procurar la extracción del cabo distal, si el fragmento se halla en situación submucosa, se aconseja practicar una incisión para su localización. Es importante recordar que para evitar la rotura de la aguja, ésta no debe introducirse más de los 2/3 de su longitud, no debe ser demasiado fina, y no debe doblarse nunca, especialmente en la zona de unión de la caña y del rácor de la aguja. Asimismo no debe cambiarse la dirección de la aguja una vez insertada dentro de los tejidos. Figura. 515. Aguja fracturada al efectuar una anestesia troncal del nervio dentario inferior Lesiones nerviosas. Son debidas a la acción directa esclerosante, del anestésico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas, las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesión se traducirán en paresia si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo. Lesiones vasculares. La lesión de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determina la aparición de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorción, organización o infección. La obligación de aspirar antes de proceder a la inyección del anestésico, la introducción del anestésico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial (anestésicos con adrenalina) o una vasodilatación local (anestésicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de instauración súbita. Trismo. Esta complicación obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio líquido anestésico en alguno de los músculos depresores, en especial del músculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior, en la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y Figura 516. No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales. No doblar nunca las agujas, especialmente en la zona de unión con el rácor. limitación de la movilidad mandibular, la progresión del trismo ocasiona hipomovilidad crónica por constricción muscular o anquilosis fibrosa. Reacciones locales al anestésico .Son debidas a la acción prolongada del fármaco o a hipersensibilidad, manifestándose en forma de urticaria o vesículas en la mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a afectar zonas conflictivas como la laringe o la rinofaringe. Reacciones generales del anestésico. Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero desgraciadamente pueden plantear problemas graves al paciente, normalmente están en relación directa con el producto anestésico inyectado, casi siempre con una técnica troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que puede ser incluso mortal En el síncope vaso-vagal existe sudoración, hipotensión y bradicardia, y en ocasiones náuseas y vómitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a la pérdida de conciencia. Los pacientes con alteraciones en el ritmo y/o la conducción cardíaca y los pacientes que, ante situaciones de estrés, aumentan o alteran el ritmo respiratorio con la consiguiente hipoxia cerebral. Se trata colocando al paciente en posición de Trendelemburg, levantando las piernas del paciente 90° respecto al cuerpo, controlando la tensión arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg I.V.) Accidentes alérgicos. El más frecuente es la dermatitis de contacto, la sensibilización previa suele ser debida al uso de anestésicos tópicos, en la actualidad la dermatitis de contacto es más frecuente en las auxiliares dentales que manejan anestésicos locales muy a menudo. El shock anafiláctico es un cuadro raro, pero grave, de aparición brusca, con existencia de palidez, taquicardia, hipotensión con o sin broncoespasmo o laringoespasmo. Para el tratamiento de las reacciones alérgicas severas se administra Adrenalina 1 mg subcutánea, se debe tomar una buena vía venosa para colocar un expansor del plasma (Hemocé), corticosteroides, oxígeno, y debemos trasladar rápidamente al paciente a un hospital. Intolerancia al anestésico. La etiología es difícil de reconocer, pero se atribuye a la toxicidad del anestésico, a la presencia de adrenalina, o a la predisposición orgánica o psíquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen del proceso. Clínicamente se manifiesta por la aparición de palidez, lipotimia, sudoración, disminución del pulso y náuseas, en algunos casos pueden existir síntomas más inquietantes, como calambres musculares y excepcionalmente en crisis convulsivas, síncope o en el éxitus letalis del paciente. Así pues los síntomas tóxicos sistémicos afectan sobre todo el sistema nervioso central y cardiovascular. Algunos anestésicos inducen reacciones tóxicas particulares, así la prilocaína a altas dosis puede ocasionar a través de sus metabolitos la aparición de metahemoglobinemia, que ha de tratarse con la administración de azul de metileno 1 mg/kg I.V. ϖ Accidentes anestésicos locales secundarios Escaras. Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por efecto del vasoconstrictor o del anestésico, técnica traumática, inyección intraarterial o en los pedículos palatinos, inyección subperióstica demasiado rápida, inyección brutal de excesiva cantidad de anestésico, anestésico mal acondicionado (está frío), excesiva concentración de adrenalina, inoculación bacteriana, citotoxicidad del anestésico que presenta alteraciones químicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca séptica o enfermedades sistémicas (diabetes, etc.) que favorecen este tipo de complicaciones. Su tratamiento precisa la administración de analgésicos potentes y cobertura antibiótica prolongada, polivalente y masiva, cuando existe afectación ósea hay que esperar a la eliminación del secuestro óseo y controlar la reparación del tejido perdido. Pueden quedar fístulas o comunicaciones buconasosinusales por falta de cicatrización de la escara palatina, aunque habitualmente se produce la reparación centrípeta de la lesión. Celulitis. El peligro de diseminación bacteriana es unas mil veces mayor en las inyecciones intrabucales que en la piel, por este motivo es imprescindible realizar una limpieza mecánica previa en la zona a puncionar. La celulitis es consecuencia de la inoculación bacteriana difundida por la presión de inyección del líquido anestésico, ya sea por la utilización de agujas infectadas (contaminación bacteriana o química), por mala esterilización, conservación o manipulación defectuosas, o bien porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. También es posible la contaminación desde otro foco séptico bucal favorecido por la isquemia producida por el anestésico, los gérmenes generalmente implicados pertenecen a la flora mixta bucal. Figura.517. Escara producida por el anestésico C.-COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO. En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente mecánicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal, los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. Fracturas dentarias y radiculares.- El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz, la máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz: ¬ Dientes que, debido a un tratamiento endodóntico previo, son más frágiles. Figura.518. Fractura del tercio apical del premolar. ¬ Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar. ¬ Hipercementosis. ¬ Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos mediante la utilización de amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares. ¬ Dientes que han sido tallados para una prótesis fija. ¬ Hueso denso o esclerótico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas. Los dientes con grandes destrucciones, serán más problemáticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el fórceps, no obstante, si el mango del fórceps no se mantiene firmemente, los bocados puede resbalar fuera de la raíz y fracturar la corona del diente. Igualmente debe tenerse presente que la presión que se ejerza con el fórceps debe ser aplicada lo más hacia apical posible, con lo cual mejorará el brazo de palanca y disminuirán las posibilidades de fractura, por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona. Figura.519. Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes, este tipo de raíces si están incrustadas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Siempre que al efectuar una exodoncia encontremos una resistencia mayor de lo normal, no deberemos nunca intentar hacer más fuerza para completarla, sino que lo procedente es investigar el porqué de esa mayor resistencia, según cual fuera la causa de la dificultad podrá estar indicada la odontosección o el abordaje quirúrgico. La conducta a seguir ante una fractura dentaria será: - Inspección de la porción del diente que se ha extraído, lo cual nos dará una idea tanto del tamaño como de la posición del fragmento que queda en el alvéolo. Figura.520, El fórceps se toma lo más apicalmente para evitar una fractura figura.521. Fractura de las raíces por la presencia de dilaceraciones - Realizar un examen radiográfico. - Siempre que sea posible intentaremos hacer la exéresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional (fórceps y elevadores de raíces) o, si es necesario, mediante abordaje quirúrgico. - En el caso de quedar un ápice radicular (fragmento de raíz cuya dimensión mayor es menor de 5 milímetros) en la profundidad del hueso, sin síntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y cuya exodoncia representará gran dificultad con peligro de lesionar estructuras anatómicas importantes o que exigirá una ostectomía exagerada, podríamos decidir dejar dicho resto radicular. La regla debe ser siempre completar la exodoncia por el peligro de infección inmediata o secundaria que presentan los restos radiculares abandonados en el hueso maxilar. - En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda la raíz dentaria y posteriormente se ha fracturado, podemos intentar colocar un instrumento de endodoncia (# 35-40-45). La extracción de un resto radicular siempre será más fácil si antes se ha luxado ligeramente el diente; es lógico también que, si primero se consigue la subluxación dentaria, el peligro de fractura sea menor. Luxación o fractura de dientes vecinos. En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar exodoncias, estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión, y fractura. La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste. Aun con el correcto uso de los elevadores, se transmite cierta presión al diente adyacente a través del tabique óseo. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si ésta es mayor, se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deberá controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda. Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del odontólogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse: - Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos, conducto dentario inferior, seno maxilar, vía digestiva o respiratoria. Estos desplazamientos hacia los espacios anatómicos vecinos se producen por la perforación de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente entero o una raíz hacia distintas zonas. Figura.522. Desplazamiento de un molar hacia el espacio submandibular, durante la exodoncia del O.D. 48 Resolveremos estos casos con un abordaje quirúrgico específico para realizar su exéresis siempre con un estudio radiológico previo para localizar correctamente la raíz o el diente. Fractura del hueso alveolar .Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz. Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio, el fragmento alveolar que está bien insertado al periostio se puede dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a través de los márgenes gingivales de la herida de extracción, evitando así la formación de defectos irregulares en la cresta alveolar. Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica, deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no será viable al haber perdido su Figura.523. Fractura de la tabla vestibular, esta es muy delgada en el maxilar irrigación sanguínea, por lo que dejarlo en su sitio constituiría motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas, debemos regularizar el alvéolo con pinza gubia, lima ósea u osteotomía con motor quirúrgico y fresa de carburo de tungsteno número703 R o L. Fractura de la tuberosidad. Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior, la mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps son sus causas principales. Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad, hecho común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si tiene raíces divergentes, hipercementosis. Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el molar superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, si el fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo con una sutura, férula o placa palatina, si el fragmento es pequeño y sin periostio, habrá perdido su irrigación, por lo que deberá procederse a su exéresis puesto que, si no, actuaría como un secuestro óseo y favorecería la infección. Figura.524. Fractura de la tuberosidad y mucosa del seno maxilar sin daño. Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso contrario se podría producir una comunicación bucosinusal; para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores, los periostótomos, etc., logrando así una correcta expansión alveolar, asimismo la utilización de un colgajo y la ostectomía controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan preverse dificultades, evitarán la fractura y posible pérdida de hueso maxilar. Cuando debamos efectuar exodoncias múltiples, se recomienda extraer el primer y el tercer molar superiores y después el segundo molar, ya que si extraemos antes los otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidad maxilar aumentando así la posibilidad de su fractura Fractura mandibular .Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea, también puede ser posible cuando se aplica una fuerza Figura.420. Figura.525. Aspecto radiográfico y clínico de terceros molares con fractura de la tuberosidad del maxilar. de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis, las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. No obstante, de producirse esta complicación, deberá referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado de Cirugía Maxilofacial. Luxación mandibular. La luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los componentes de una articulación, no autorreducible, así pues la dislocación completa o luxación de la articulación temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crónica. Figura.526. Radiografía preoperatoria a la fractura mandibular por en intento de extracción dentaria en un nivel óseo disminuido. Si la luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afectado, la luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis); esto se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes. Sin embargo, a veces la reducción manual no es posible y sólo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clínica y bajo los efectos de una sedación profunda o una anestesia general con relajación muscular completa. En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra, de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, se toman extrabucalmente las ramas horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la sínfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsión y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotación hacia atrás), con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea. Figura.527. Maniobra para la reducción de luxación mandibular. En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del odontólogo, que se sitúa detrás de él, la mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la región sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular, el cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea. Durante los próximos días no abrirá en exceso la boca, ni bostezar de forma brusca, ya que se podría repetir la luxación, así también se colocara un vendaje para evitar la apertura bucal y evitar la recidiva. Figura.528. Vendaje para inmovilizar d la articulación posterior a una luxación. Accidentes de los Tejidos Blandos.- Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la encía suelen darse en exodoncias difíciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria, normalmente su causa está en la técnica deficiente, o en la no utilización del método correcto de extracción. También se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicación de los fórceps o los elevadores que se pueden resbalar durante la extracción dentaria, de aquí la importancia de tener un buen punto de apoyo para evitar que estos instrumentos salgan proyectados hacia los tejidos blandos. Pueden provocarse quemaduras en los labios, por un sobrecalentamiento de las piezas de mano durante las extracciones quirúrgicas. La lengua y el suelo de la boca pueden ser dañados por la mala aplicación del fórceps, el uso inadecuado de los elevadores, del abrebocas o del instrumental rotatorio. La lesión lingual produce una abundante hemorragia por tratarse de una estructura muy vascularizada, por lo que exige la colocación de unos puntos de sutura. Cuando las lesiones son pequeñas, no vamos a realizar ningún tipo de maniobra reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suero fisiológico y colocamos una capa de Figura.529. Quemadura del labio inferior por contacto con instrumental rotatorio durante la extracción dentaria vaselina, y en caso de producirse una quemadura aplicaremos alguna pomada apropiada. Accidentes nerviosos.- Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior, el traumatismo operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatómicas muy estrechas, la relación es variable dependiendo de distintos factores: posición del tercer molar, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo mandibular. También puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de primeros y segundos molares inferiores, pueden producirse contusión, compresión, estiramiento o una simple herida del nervio. Cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia será permanente o en todo caso, durará de 1 a 3 años, en estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se exagera con el frío, estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias. La lesión del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la piel del mentón, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia del hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Este tipo de accidente es generalmente previsible por los datos radiográficos, pero en algunos casos es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la intervención quirúrgica. Nervio Mentoniano. Puede lesionarse durante la extracción de las raíces de los premolares inferiores, al realizar una incisión mucosa en la región premolar, en el curso de una alveolectomía para la extracción de un premolar, o al efectuar la avulsión quirúrgica de un diente incluido en esta región. Las liberatices vestibular deben siempre alejarse de esta zona, y situarse o por delante del primer premolar o por detrás de segundo premolar, lo que permitirá descubrir el foramen mentoniano y así proteger el nervio con un separador. Las molestias que siguen a esta lesión no son, por lo general, tan severas ni de duración tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no hay nunca repercusión dentaria. Nervio lingual .La manipulación de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser cuidadosos en esta región, y así por ejemplo, no pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida operatoria. La sección del nervio lingual producirá la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectomía parcial. La lesión del nervio (no sección) producirá hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que tardarán más o menos en regresar según la gravedad de la lesión histológica, también Figura.530. Lesión de la lengua por anestesia del nervio lingual. habrá trastornos de la gustación que posiblemente pasarán inadvertidos ya que también implican una determinada área lingual, sólo se pueden poner de manifiesto con una exploración dirigida del tipo gustometría química o bien electrogustometría. Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior. La manipulación de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extracción de un mesiodents, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatología en estos casos no es importante, y de hecho pasa la mayoría de veces desapercibida por el propio paciente. Accidentes vasculares.- Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica, el sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias, este sangrado en sábana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresión local de la zona afecta. Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización con el bisturí Figura.531. Nervio nasopalatino expuesto durante el abordaje palatino eléctrico. Para su correcta localización podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiológico estéril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra. Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas y suturar en el lugar de la extracción, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida, debe indicarse al paciente que muerda una gasa estéril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresión de la herida operatoria. Fractura del instrumental.- Aunque parece una posibilidad bastante difícil, se nos puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia, esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; así, pueden romperse las puntas de los elevadores o cucharillas, o fresas que estén muy desgastadas, o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores. Figura.532. Sangrado de la zona operatoria. Y taponamiento con esponja hemostática. En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera para hueso o un taponamiento con gasa hemostática. . La actitud ante este tipo de accidente deberá ser la de extraer en la misma intervención este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvéolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervención quirúrgica, para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraños acaban produciendo una variada gama de trastornos. Lesiones del seno maxilar.- Durante la extracción de los molares y premolares superiores, pueden producirse la perforación o apertura del seno maxilar, o la introducción de un diente o una raíz en su interior. La realización de un correcto estudio radiográfico (ortopantomografía, radiografías periapicales, proyección de Waters, etc.) de manera sistemática puede permitirnos adoptar las medidas pertinentes para prevenir estas complicaciones, y asimismo se deberá informar al paciente de los riesgos existentes. Fig. 533. Puntas de elevadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior izquierdo. (B) Primer molar inferior izquierdo Perforación del seno maxilar .La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes (más frecuentemente molares y premolares superiores) están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede quedamos una comunicación bucosinusal. Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación, en otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación sinusal suele ser importante. Ante una comunicación bucosinusal deberemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnóstico, ya que para lo único que nos van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de infección. - Cateterismo con una sonsa periodontal en el tejido blando que se hunda unos 4 a 6 cm. Figura.534. Cateterismo de la comunicación oroantral. - Reflujo de un líquido coloreado por la nariz. Burbujeo en el alvéolo. - Signo del soplo (Valsalva). Al tapar la nariz y espirar fuertemente como si quisiera sonarse con la boca abierta, el aire pasa a través de la comunicación, produciendo un silbido característico. Si no tenemos suficiente tejido gingival, deberemos efectuar, si es preciso, un colgajo vestibular o/y palatino para poderla cerrar correctamente u optaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura ósea y así conseguir el cierre de la comunicación con sutura de los bordes de la encía. En la práctica clínica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades: 1.- Que el seno maxilar esté aparentemente sano, en este caso hay que abstenerse de toda intervención intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiración, masticación, fonación, etc.). La cicatrización acontece generalmente en poco tiempo. Figura.535. Prueba de valsalva 2.- Que el seno maxilar esté infectado, presentando una sinusitis crónica anterior o una sinusitis aguda. Como última solución, puede efectuarse el tratamiento radical de la sinusitis (Caldwell-Luc) y una plastia para cerrar la comunicación bucosinusal. Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar. Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extracción de un molar o de una raíz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en dirección hacia el interior del alvéolo, se introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar. Ante todo se deberá determinar cuál es la localización exacta de esta raíz, ya que puede encontrarse: 1- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situándose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicación bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas anteriormente. 2- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla. Figura.536. Comunicación bucosinusal después de la extracción de un primer molar superior. Y taponamiento con gasa hemostática reabsorbible y sutura con puntos de colchonero. 3- La raíz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granulóma apical, pero sin perforar la mucosa antral. Para determinar la localización exacta será necesario un estudio radiográfico más o menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografía y radiografías periapicales, pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografía computadorizada (TC). Para su extracción se deberá efectuar siempre un abordaje quirúrgico y nunca se intentará por vía alveolar, a menos que la raíz esté relativamente cerca. En ocasiones se pueden intentar otras maniobras sencillas, para ver si el resto radicular sale, como por ejemplo: hacer soplar al paciente por la nariz con las fosas nasales tapadas, la limpieza con suero fisiológico y aspiración quirúrgica, o la introducción de una larga tira de gasa iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raíz. Lo más oportuno es indicar directamente un abordaje quirúrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperióstico para poder tener una buena visualización, se efectúa así la exéresis del diente o de la raíz directamente. Si la mucosa sinusal está sana, no debe hacerse su exéresis o curetaje. Por el contrario, si Figura.537. Penetración de una raíz en el seno maxilar. 1.- Dentro del seno maxilar. 2.- Debajo de la mucosa sinusal. 3.- Raíz desplazada al espacio de un granuloma o quiste apical existen pólipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se indicará la limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura nasal. En la mayoría de los casos, sea cual sea el método terapéutico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por vía sistémica, durante 8 a 15 días, podemos también recomendar desinfección local, inhalaciones nasales, inyecciones intrasinusales de antibióticos, etc. La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicación se podría reducir siguiendo estas reglas: - No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión directa. - Si se produce la fractura del ápice de la raíz palatina de un molar superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación clara para retirarla o que se pueda aplicar una técnica quirúrgica correcta. - Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicando instrumentos desde el alvéolo. Debe hacerse un colgajo mucoperióstico, ostectomía y colocar un elevador desde arriba para hacer su extracción, alejándola del seno maxilar y dirigiéndola hacia abajo y afuera.

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