CALIFICACION DE TRABAJOS PESADOS

FORMULARIO DE REQUERIMIENTO PARA CALIFICACION DE TRABAJOS PESADOS

LEY Nº 19.404

(Sólo Para Trabajos Posteriores al 21 de Agosto de 1995)

Número R - Requerimiento Anterior

SI NO NO SABE

Fecha Recepción

Día Mes Año Número R -

(USO EXCLUSIVO DE LA SEREMI)

I.- ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR

1.- IDENTIFICACION

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

R.U.T.: FECHA DE NACIMIENTO SEXO

. . – MASCULINO FEMENINO

Día Mes Año

2.- DIRECCION

CALLE O AVDA. Nº BLOCK DEPTO.

-

VILLA Y/O POBLACION TELEFONO FIJO

-

COMUNA CIUDAD

CELULAR

3.- ANTECEDENTES PREVISIONALES (PARA PENSION DE VEJEZ)

3.1. ¿GOZA ACTUALMENTE USTED DE ALGUNA PENSION DE VEJEZ, OTORGADA POR ALGUN SISTEMA SI NO

PREVISIONAL CHILENO?

3.2. SISTEMA DE PREVISION AL CUAL ESTA AFILIADO:

INP NOMBRE EX-CAJA PREVISION

D.L. 3.500 DE 1980 NOMBRE DE LA AFP A LA CUAL ESTA AFILIADO ACTUALMENTE

II.- ANTECEDENTES DEL REQUIRENTE

1.- TIPO DE REQUIRENTE

TRABAJADOR EMPLEADOR SINDICATO DELEGADO DEL PERSONAL

EN PALABRAS

2.- IDENTIFICACION DEL REQUIRENTE (SIGA COMPLETANDO ESTE RECUADRO, SOLO SI EL REQUIRENTE ES EL EMPLEADOR, EL SINDICATO O EL DELEGADO DEL PERSONAL)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RAZON SOCIAL (SI ES PERSONA JURIDICA, POR EJEMPLO EN EL CASO DEL EMPLEADOR O EL SINDICATO)

R.U.T. COD. ACTIVIDAD ECONOMICA (SI ES EL EMPLEADOR) R.S.U. (SI ES EL SINDICATO)

. . – .

3.- DIRECCION DEL REQUIRENTE

CALLE O AVDA. Nº BLOCK DEPTO.

-

VILLA Y/O POBLACION TELEFONO

-

COMUNA CIUDAD

CELULAR

CORREO ELECTRONICO

III.- DOCUMENTACION ANEXADA

( USO EXCLUSIVO SECRETARIA REGIONAL MINISTERIAL DEL TRABAJOY PREVISION SOCIAL)

1.- DOCUMENTO OBLIGATORIO ANEXADO (SEGUN LEY 19.404)

CERTIFICADO DEL EMPLEADOR

DECLARACION ESCRITA ANTE LA INSPECCION DEL TRABAJO

EN PALABRAS

2.- OTROS DOCUMENTOS Y/O CERTIFICADOS ANEXADOS

TIPO DE DOCUMENTO DESCRIPCION DEL DOCUMENTO CERTIFICADO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

OBSERVACIONES

3.- NOTA: EN CASO DE QUE EL REQUERIMIENTO SEA PRESENTADO POR UN SINDICATO, ADJUNTAR CERTIFICADO DE VIGENCIA OTORGADO POR LA DIRECCION DEL TRABAJO. ADEMAS SI ESTE SINDICATO ES UN SINDICATO INTEREMPRESA, FAVOR ADJUNTAR LISTADO DE EMPRESAS PERTENECIENTES A ESTE, CON IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL, CARGO DE ESTE, Y DIRECCION DE LA EMPRESA, PARA POSTERIOR NOTIFICACION DEL DICTAMEN.

Firma y timbre

Requirente o Representante

Firma y timbre

Secretaría Regional Ministerial

del Trabajo y Previsión Social Firma y timbre

Oficina de partes

Comisión Ergonómica Nacional

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