CIRUGÍA HEPÁTICA

CIRUGÍA HEPÁTICA

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El hígado es un órgano muy voluminoso que ocupa la región del hipocondrio derecho, parte de la región celíaca o epigastrio, y parte del hipocondrio izquierdo.

Anatómicamente se puede dividirlo en 8 segmentos, basándose en el recorrido de los vasos hepáticos y sus 2 lóbulos izquierdo y derecho.

Tiene la propiedad de soportar la resección de sus 4/5  partes y autoregenerarse.

Su peso es de 1500 grs, de color rojo pardo y  consistencia firme.  Está cubierto por una cápsula propia llamada “cápsula de Glisson” (sólo rodea en forma completa el órgano) y peritoneo visceral. 

Al tratarse de un órgano macizo está cubierto por un parénquima, el cual esta formado por varias estructuras:

• Hepatocitos (unidad funcional del hígado)
• Conductillos biliares
• Pequeñas ramas de la arteria hepática
• Arteriolas                                                                                                                
• Vénulas 

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“Es así que  el parénquima hepático tiene funciones propias del hígado”

Los hepatocitos convierten una gran parte del material nutritivo en productos de almacenamiento (glucógeno, ácidos grasos, etc.).  Forman lobulillos, en el centro de cada uno de ellos se encuentra la vena central, confluyente inicial de la vena hepática. 

Cada vértice de los lobulillos contienen las triadas portales (es decir, el conducto biliar, la vena porta y la arteria hepática). 

Funciones

• Secretora: la bilis es secretada por el hígado, se almacena en la vesícula biliar, y se vierte en la 2da porción del duodeno, cuando el alimento llega ahí, las sales biliares ayudan a la digestión y absorción de las grasas, regresando al hígado por el sistema portal para la re-excreción.

• Vascular: Almacena sangre, actuando como regulador de la volemia ( volumen de plasma del organismo )

• Filtradora: Resiste a las infecciones mediante la producción de factores de inmunidad que captan y  eliminan las  bacterias del torrente sanguíneo. 

• Metabólica: Metaboliza proteínas, hidratos de carbono y convierte la glucosa en glucógeno de almacenamiento (glucógeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtención de energía). 

• Almacenamiento: Actúa en la síntesis de tejidos, proteínas almacenamiento de hierro, vitamina A y B12.

Medios de fijación

• Principal medio de fijación son las adherencias a la vena cava inferior: a la cual está unido por las cortas venas suprahepáticas.

• Ligamento redondo: divide el hígado en dos partes

• Ligamento falciforme o suspensorio: fija la cara superior del hígado con el diafragma y la pared anterior del abdomen

• Ligamento coronario: Fija la pared posterior del hígado al diafragma

• Ligamento frenohepático

• Ligamento colecisto duodenocólico

• Ligamento triangular: Fija los laterales del hígado

• Epiplón gastrohepático: Une el hígado con el estómago, mediante repliegues peritoneales.

Límites

• Superior : Diafragma

• Inferior : Mesocolon y colon transverso

• Externo : Pared abdominal y parte del diafragma

• Interno : Región celíaca o epigastrio

Presenta tres caras y tres bordes

• Cara superior o diafragmática: Posee el ligamento falciforme o suspensorio que lo fija al diafragma y a la pared anterior del abdomen.

• Cara inferior o visceral: Sólo se observa si se secciona el ligamento redondo y si se lleva el hígado hacia arriba.

Es una de las caras más importantes porque posee mayores elementos, entre ellos el “Pedículo hepático”.

• Cara posterior: No demuestra gran importancia porque no contiene demasiados elementos.

Irrigación

Está irrigado mediante dos pedículos:

Pedículo hepático o principal:

• Arteria hepática (junto a la arteria esplénica y la arteria coronaria estomáquica, forman el tronco celíaco)

“A través de la arteria hepática llega sangre oxigenada al hígado”

• Vena Porta (por medio de la mesentérica superior, mesentérica inferior y la esplénica),

“Llega la sangre rica en nutrientes que no se absorbieron en el intestino hacia el hígado, allí se metabolizan, luego por medio del pedículo posterior (formado por las venas suprahepáticas) regresan por la VCI”

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Hilio: Se denomina así a la depresión o excavación de un órgano por la que penetran determinados vasos y nervios.  El hilio hepático esta formado por:

1. Hilio posterior:

• Venas Suprahepáticas

1. Hilio Inferior

• Arteria hepática
• Vena porta
• Nervios y ganglios linfáticos
• Conductos hepáticos derechos e izquierdos

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Tumores hepáticos

Benignos

• Adenoma  hepatocelular ( es el más frecuente )

• Adenomatosis hepática (presencia de múltiples adenomas, entre 10 y 50 rodeados de un parénquima hepático normal)

• Hiperplasia nodular focal (adenoma mixto, cirrosis focal)

• Hemangioma  (proviene de la sangre )

• Hemangioendotelioma infantil

• Leiomioma ( viene de los músculos de los vasos del hígado )

• Quiste hidatídico

Malignos

Los tumores hepáticos malignos pueden ser primarios o metastásicos. Los primarios más frecuentes pueden ser de origen epitelial o mesenquimático.

• Origen epitelial:

1. Adenocarcinoma hepatocelular
2. Hepatocolangiocarcinoma
3. Colangiocarcinoma
4. Hepatoblastoma

• Origen mesenquimático:

1. Angiosarcoma
2. Hemangioendotelioma epiteloide
3. Otros sarcomas (fibrosarcoma, leiomiosarcoma, etc)
4. Nódulos metastásicos ( el hígado es asiento de cáncer primarios de pulmón, colon, páncreas etc )

Segmentación hepática

• SHI : Irriga los segmentos I, II, III

• SHM : Irriga los segmentos  IV, V, VIII

• SHD : Irriga los segmentos VII, VI

Métodos de diagnóstico

1. Interrogatorio: Se realiza a través de diversas formas:(encuesta, cuestionario, entrevista etc)

1. Examen físico: Se obtiene por medio de la observación, palpación, percusión, auscultación.

1. Exámenes auxiliares: Laboratorio completo (hemograma, uremia, glucemia, hepatograma nos indica nivel de bilirrubina etc).

1. Exámenes radiológicos: Rx de abdomen (se observan imágenes que estén dentro del hígado y si existe alguna calcificación que no es normal, pero no en forma detallada).

1. Ecografía: Se pide de hígado, vesícula, vías biliares, páncreas por medio del registro de ondas sonoras e imágenes que no son anatómicas.

1. T.A.C: (Tomografía axial computada) Se realiza colocando o no, sustancia de contraste por vía endovenosa para tomar una serie de placas e imágenes en forma minuciosa. Corta el órgano en forma sagital detallada, con imágenes anatómicas.

1. Punción: Se utiliza para lograr un estudio histopatológico del hígado.

Vías de acceso

• Anterior de Clairmont: Es oblicua, paralela al reborde costal (similar a la subcostal de kocher  pero más amplia)

• Anterolateral de Posy-Christman: Es horizontal, desde el borde externo del recto hasta la línea media axilar, pasando por el reborde costal.

• Paramedianas: Son las más frecuentes.

Técnicas Quirúrgicas

• Sutura de herida

• Punción para biopsia

• Resección en cuña: Se realiza una pequeña resección hepática con el fin de obtener una muestra para biopsia, se controla hemostasia y luego se dan puntos en el lugar  resecado con material absorvible 3/0.

• Segmentectomía: Se denomina así a la resección de uno o más segmentos del hígado. A diferencia de la hepatectomía, en las segmentectomías, sólo debe liberarse el segmento a resecar de sus medios de fijación y su respectiva vascularización.

• Lobectomía

• Hepatectomía

• Quiste hidatídico

Pasos principales de cada técnica quirúrgica

• Sutura de herida

Se realizan frente a heridas accidentales o hepatectomías parciales.

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