Censo de un proyecto

INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO(NECESIDADES Y PROBLEMAS)

Esta encuesta tiene como finalidad recoger información por parte de los estudiantes de Ing. De gas, sobre las necesidades y problemáticas de la comunidad. Sus respuestas serán procesadas por el grupo de estudiantes, que prestaran el servicio comunitario, y que serán incorporadas como propuestas para la elaboración de proyectos, con la finalidad de solicitar recursos en la solución de los problemas que la afectan.

1.   SITIO DONDE SE APLICA LA ENCUESTA

SECTOR:

CONSEJO COMUNAL:

PARROQUIA:

ESTADO:

1. DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

Apellidos:

Nombres:

C.I.

N°:_____________

Nac:    V (  )      E (  )

Fecha Nacimiento

___/____/______

Sexo:

 M (  )         F (   )

Teléfono celular:

Estado civil:

(  ) Soltero

(  ) Casado

(  ) Divorciado

(  ) Viudo

(  ) Concubino

Nivel de

Instrucción:

(  ) 1. Sin instrucción

(  ) 2. Básica

(  ) 3. Bachiller

(  ) 4. Tec. Superior

(  ) 5. Universitario

(  ) 6. Analfabeto

Profesión u Oficio

_______________

_______________

_______________

Trabaja

Si (  )      No (  )

III.  CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

N°

Apellidos y

Nombres

Sexo

C.I

Fecha Nac.

Parentesco

Nivel de

Instrucción

Profesión

U Oficio

1

2

3

4

5

6

7

IV.  Peso de los cilindros de gas utilizados en la comunidad

10 kg:

18 kg:

27 kg:

43 kg:

V.  Cantidad de cilindros de gas utilizados por cada familia

Nro:

Nro:

Nro:

Nro:

VI. Considera usted que es favorable un punto de venta o centro de acopio de gas, en la comunidad.

Si (  )   No (  )

VII.  Cuanto tiempo le dura a usted un cilindro de gas.

VIII.  Usted tiene contrato con PDVSA GAS COMUNAL.

Si (  )    No (  )

IX.  Observaciones: