ENALAPRIL

ENALAPRIL

El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensiva (ECA). El enalapril, es un pro-fármaco

del enalaprilato diseñado para su administración oral.

Mecanismo de acción: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, después de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe

la enzima de conversión de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentación. La ECA

es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia

vasoconstrictora. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los

efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardiaca se deben a la supresión del sistema

renina-angiotensina-aldosterona.

La inhibición de la ECA lleva consigo una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II produciendo

una disminución de la respuesta vasopresora y de la secreción de aldosterona. Aunque la disminución de la

secreción de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeño aumento de los niveles plasmáticos de potasio.

En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanas, este aumento llevó a ser de 0.2 mEq/L.

En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurético tiazídico, no se observó prácticamente ningún

cambio en los niveles de potasio (véanse, precauciones).

La supresión de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentación negativa, un aumento de los

niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y por lo tanto, la supresión

de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un péptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe

muy bien qué papel juega este péptido en los efectos terapéuticos del enalapril. En efecto, si bien es seguro que

el enalapril disminuye la presión arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe

porque el fármaco reduce la hipertensión en pacientes con bajos niveles de renina. Este efecto se observa sobre

todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensión con bajos niveles de renina y que responden peor

que los blancos a los efectos del enalapril en monoterapia.

Farmacocinética y metabolismo: Después de la administración oral del enalapril se observan unas

concentraciones séricas máximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excreción urinaria, se deduce que

el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorción del enalapril no es afectada por la presencia de

alimento en el tracto digestivo.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones

máximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas después de una dosis oral de enalapril.

La excreción del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera dela

orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan

observado otros metabolitos diferentes.

Después de una inyección IV de una dosis única, el perfil farmacocinético del enalaprilato es poliexponencial con

una prolongada fase de eliminación terminal que se corresponde con la parte del fármaco que se une a la ECA. La

cantidad de fármaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijación es saturable.

La semi-vida de eliminación efectiva, determinada a partir de datos cinéticos después de dosis orales múltiples es

de unas 11 horas. La eliminación del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperándose más del 90% de la dosis

administrada.

La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los

pacientes con función renal normal hasta llegar a una filtración glomerular £30 ml/min, momento en el que

aumenta el tiempo para llegar a la concentración máxima del fármaco y las concentraciones de equilibrio ("steady

state"). En presencia de esta insuficiencia renal, también se prolonga la semi-vida de eliminación

(véase posología).

El Enalaprilato es dializable a una velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril casi no

cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro.

Después de la administración del fármaco marcado con 14C, se detectó radioactividad en la leche de las ratas

lactantes y en la placenta de hámsteres preñadas.

Farmacodinamia: la administración de enalapril a pacientes con hipertensión ligera a moderada ocasiona la

reducción de la presión arterial tanto en posición supina como de pie, sin que se observe un componente

ortostático. La hipotensión postural sintomática es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con depleción

de volumen.

En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto

antihipertensivo se observa una hora después de la administración, produciéndose la máxima reducción de

la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante

24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcance la reducción óptima

de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica

del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma

abrupta.

ESTUDIOS CLÍNICOS

Hipertensión: En estudios hemodinámicos en pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión

arterial estuvo relacionada con una reducción de la resistencia arterial periférica y un aumento del gasto cardíaco,

casi sin cambios en la frecuencia cardíaca. Después de la administración de enalapril, se observa un aumento del

flujo sanguíneo renal, sin que cambie la velocidad de filtración glomerular. Estos efectos son simulares en los

pacientes con hipertensión renovascular.

Insuficiencia cardíaca: en enfermos tratados con digital y diuréticos, el tratamiento con enalapril ocasionó

una reducción de las resistencias vasculares periféricas, en la presión arterial, en la presión pulmonar, en la presión

de los capilares pulmonares y en el tamaño del corazón, con un aumento del gasto cardíaco y de la tolerancia al

ejercicio. La frecuencia cardíaca no se modificó y la fracción de eyección no se modificó o aumentó ligeramente.

Se observó una mejora de los síntomas de la insuficiencia cardiaca de acuerdo con los criterios de la clasificación

de la New York Heart Association (NYHA), así como sobre la fatiga y disnea. Los efectos beneficiosos del enalapril

sobre la insuficiencia cardiaca se manifestaron desde la primera dosis y se mantuvieron durante más de un años

en estudios controlados por placebo.

En estudios de mortalidad por insuficiencia cardíaca en pacientes con una fracción de eyección £35 controlados

por placebo y de una duración de hasta 5 años, el tratamiento con enalapril estuvo asociado con una reducción

de la mortalidad del 11% y de la necesidad de hospitalización del 30%.

INDICACIONES y POSOLOGÍA

El enalapril está indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensión esencial y en la hipertensión

renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o concomitantemente con otros agentes

antihipertensivos, especialmente diuréticos. El enalapril está indicado también en el tratamiento de la

insuficiencia cardíaca congestiva.

El enalapril se debe administrar únicamente por vía oral. Dado que su absorción no se ve afectada por la comida,

el enalapril puede administrarse antes, durante y después de las comidas. La dosis usual diaria varía desde 10 a 40

mg en todas las indicaciones. Se puede administrar el enalapril 1 o 2 veces al día.

En presencia de insuficiencia renal, en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, o en aquellos que estén

recibiendo tratamiento diurético puede ser necesario emplear una dosis inicial más baja de enalapril (ver más

adelante).

o Hipertensión arterial esencial: la dosis inicial recomendada es de 5 mg, administrada una vez al día. La

dosis usual de mantenimiento es de 20 mg una vez al día. Esta dosis debe ajustarse según las necesidades del

paciente. En pacientes de edad mayor o igual a 65 años, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg.

o Hipertensión renovascular: dado que en estos pacientes la tensión arterial y la función renal pueden ser

particularmente sensibles a la inhibición de la ECA (enzima de conversión de angiotensina), el tratamiento debe comenzarse con una dosis de inicio baja, de 2,5 a 5 mg, hasta llegar a un comprimido de 20 mg una vez

al día.

o Tratamiento concomitante con diuréticos en hipertensión: puede ocurrir hipotensión sintomática tras

la dosis inicial del enalapril, más probable en pacientes que están siendo tratados con diuréticos, por lo que se

recomienda precaución, ya que estos pacientes pueden tener

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