El micetoma

El micetoma es una enfermedad crónica, inflamatoria, subcutánea y granulomatosa, causada por diferentes especies de hongos (eumicetoma), actinomicetos (actinomicetoma) o bacterias como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (Botriomicosis). Esta patología ocurre entre latitudes15 al sur y 30 Norte y es endémica en áreas relativamente áridas. Los microorganismos causales están presentes en el suelo y pueden entrar al tejido subcutáneo por inoculación traumática. El micetoma comúnmente afecta adultos entre 20 y 40 años, predominantemente hombres. El pie es el sitio más comúnmente afectado. El micetoma se presenta como una inflamación subcutánea progresiva. Se desarrollan múltiples nódulos, los cuales supuran y drenan a través de senos, descargando granos durante la fase activa de la enfermedad. El diagnóstico se basa en radiología, imágenes ultrasónicas, citología, cultivo e inmunodiagnóstico. El actinomicetoma es susceptible a tratamiento antibiótico prolongado, preferiblemente con varias medicaciones. El Eumicetoma se trata con excisión quirúrgica agresiva combinada con tratamiento médico y la botriomicosis se trata con antibióticos una vez establecido el diagnóstico, ojalá con aislamiento del agente causal.

MICETOMA

Dr. Luis J. Méndez Tovar

Unidad de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.

Introducción.

El micetoma es una infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a través de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen exógeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o actinomicetales (actinomicetoma).

Figura 1. Actinomicetoma de 5 años de evolución que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, nódulos y fístulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.

Historia.

La primera descripción fue realizada en India en el Atharva-Veda, texto religioso escrito en sánscrito entre los años 2000 y 1000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada 'padavalmika' (pie hormiguero). Carter, en 1860, publicó interesantes observaciones acerca de esta patología estableciendo el carácter infeccioso, describiendo los "granos negros" y los "granos pálidos", aunque erróneamente pensó que unos eran resultado de la degeneración de otros. El trabajo donde se reunieron todas las observaciones de Carter, fue publicado en 1874 en forma monográfica bajo el título 'On micetoma or the fungus disease of India'; con descripción de los aspectos clínicos y etiológicos y dibujos muy precisos del hongo conocido como Madurella mycetomatis.

En México, la primera publicación del tema fue realizada por Cicero en 1911; el autor hizo una revisión sobre los reportes de la literatura, describe cinco casos de su casuística personal y cuatro casos más diagnosticados en diferentes hospitales de México.

En la década de los cincuentas, González-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; éstas comprendieron estudios inmunológicos en pacientes con actinomicetoma, evolución clínica y tratamiento. Un resumen de estos avances fue presentado durante el XII Congreso Internacional de Dermatología en 1962.

Latapí en 1946, utilizó por vez primera la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del micetoma, medicamento que aún en la actualidad es una de las bases terapéuticas. Años más tarde otros médicos e investigadores como Lavalle P, Ortíz-Ortíz L, Welsh O, López-Martínez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, Méndez-Tovar LJ, han continuado aportando conocimientos sobre aspectos clínicos, epidemiológicos, fisiopatogenia, etiología, inmunología y tratamiento.

Distribución geográfica.

Las casuísticas más numerosas provienen de países situados entre los Trópicos de Cáncer y de Capricornio, entre las latitudes 15° S y 30° N. Aunque en la India la patología tiene una elevada frecuencia, diversos trabajos demuestran que el mayor número de casos se presenta en áfrica y particularmente en Sudán, en donde Abbott refiere que sólo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios por esta causa. Mariat en 1963, realizó un estudio de prevalencia a nivel mundial; de 854 casos recopilados el autor hizo notar que México con 206 casos, es el país de América con el mayor número de pacientes con este padecimiento, siendo Nocardia brasiliensis el agente aislado con mayor frecuencia. En ese reporte no fueron registrados los datos de Sudán, por lo que Senegal aparece como el país con la máxima frecuencia a nivel mundial con 214 casos, la mayoría de ellos causados por hongos; otros países con prevalencia elevada son India, Pakistán e Indonesia.

En México, López-Martínez et al. en 1992, basados en los datos de los principales centros dermatomicológicos de la República Mexicana, revisaron las características clínicas y epidemiológicas de 2105 casos, la gran mayoría correspondieron a actinomicetoma (97.7%). Los pacientes eran originarios principalmente de los estados de Nuevo León, San Luis Potosí, Jalisco, Morelos y Guerrero.

Mención especial merecen los micetomas causados por otro Actinomiceto llamado Actinomadura madurae; Lavalle et al. en el 2000, refieren que de 71 pacientes, 32.4% con micetoma de esta etiología, provenían del estado de Guanajuato, seguido por los estados de Puebla (12.6%) y Oaxaca (11.24%).

Ocupación y edad.

La mayoría de los pacientes realiza labores de tipo agrícola, como lo hace notar Lavalle quien entre 107 pacientes estudiados encuentra 66 campesinos. López-Martínez et al., refieren una frecuencia similar en la casuística de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecánico, etcétera.

Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayoría de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 años de edad. Lavalle en un trabajo publicado en 1966 donde revisa las características de 119 pacientes, encontró que 76% de los pacientes tenía entre 16 y 45 años. López-Martínez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77% tenía entre 16 y 50 años.

Cuadro 1. Relación entre edad/sexo y número de casos en 661 casos de micetoma

en México

Sexo 0-10* 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > de 80

Hombre 9 65 100 105 84 54 33 17 2

Mujer 2 30 52 42 40 18 5 2 1

Total 11 95 152 147 124 72 38 19 3

H/M 4:1 2:1 2:1 2:1 2:1 3:1 6:1 8:1 2:1

* Grupos de edad en años. [Modificado de Méndez-Tovar LJ. Estudio de factores patogénicos y epidemiológicos del micetoma en México. Tesis de Maestría en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina, UNAM. 1988.]

Mecanismo de infección.

El micetoma se adquiere por inoculación traumática agentes etiológicos a través de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cutáneas con espinas como mecanismo de infección; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado contenía espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En México existe gran número de cactáceas que probablemente tengan importancia en la transmisión de la enfermedad.

Fisiopatogenia.

De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente sólo un inóculo con la concentración adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ruíz et al., los autores sugieren que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentración provocan una sensibilización del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 2).

Figura 2. Actinomicetoma experimental 45 días post inoculación. Se observa el aumento de volumen y la deformidad presente en casos humanos. Imagen: Dr. Luis J. Méndez Tovar.

Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos y sobrevive, se presenta una inflamación aguda a nivel local con llegada de NPN y activación de macrófagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman en 1974 mostraron que aunque la mayoría de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 días y pueden reproducirse. Los agentes no destruidos proliferan y forman colonias en el interior del tejido conocidas como "granos"; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del grano ocasiona una inflamación continua con formación de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las fístulas alcanzan la superficie, forman un nódulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente.

El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fístulas produce una retracción que ocasiona el aspecto deprimido de las fístulas antiguas. La presencia de micro abscesos, fístulas, inflamación, edema y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del área afectada e internamente obstrucción de la circulación por compresión mecánica y por arteritis. Estos cambios histológicos influyen en la pobre respuesta terapéutica en los pacientes con

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