Epistaxis

CARRERA DE ESPECIALISTAS
OTORRINOLARINGOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Directora de carrera:
PROF. DRA. SUSANA KUNIN

Alumno:
JUAN IGNACIO BARRERAS

MONOGRAFÍA FINAL

TEMA: EPISTAXIS

ÍNDICE

OBJETIVO                                                                página  3

INTRODUCCIÓN                                                           página  4

ANATOMÍA                                                                página  5

FISIOPATOLOGÍA                                                         página  7

DIAGNÓSTICO                                                                página  10

TRATAMIENTO                                                                página  13

CONCLUSIÓN                                                                página  22

REFERENCIAS                                                                página  24

[pic 1]

OBJETIVO

Considerando la vasta frecuencia de los sangrados nasales, se propone una revisión de la bibliografía, sumando experiencia personal y de colegas, de manera tal de poder definir un algoritmo de tratamiento de los sangrados nasales, el cual esté basado en la evidencia médica a la fecha.

INTRODUCCIÓN

Definimos como EPISTAXIS a una hemorragia de origen nasal, por causas que actúan localmente sobre las estructuras nasosinusales o por padecimientos sistémicos en los que la epistaxis resulta una manifestación más (16).

La mayoría de los episodios de epistaxis son leves, de tan poca relevancia que no requieren de atención médica. Los que si la requieren pueden ser desde pequeños episodios intermitentes hasta importantes episodios de sangrados que puedan poner en peligro la vida del paciente.

Está descripto que durante la vida de una persona normal sin comorbilidades existe un 60% de probabilidades de presentar un episodio de epistaxis (29), con menos de un 10% de necesidad de atención médica. Existe cierta predisposición del sexo masculino sobre el femenino, aumentando con la edad hasta equipararse 1:1 luego de los 50 años (40), y con mayor frecuencia en época invernal (26). Los sangrados pocas veces requieren de intervención quirúrgica, siendo lo más frecuente el manejo conservador (18).

Las epistaxis pueden clasificarse según su origen en anteriores y posteriores. Los sangrados anteriores son por lejos los más frecuentes (33). A su vez, suelen ser poco graves y autolimitados. Los posteriores, en cambio, son más severos y son los que requieren con mayor frecuencia de medidas más agresivas de tratamiento.

Actualmente la tendencia es clasificarlas en primarias y secundarias, según la causa del sangrado. Los sangrados primarios son de causas locales y se tratan con medidas acordes, como los taponamientos nasales o la cauterización. Los secundarios responden a patologías sistémicas y su tratamiento está orientado a la corrección de las variables sistémicas responsables, sumando o no las medidas locales, según requerimiento (24).

ANATOMÍA

La irrigación de la nariz se encuentra dada por 2 sistemas [ver imagen 1], uno proveniente de la arteria carótida interna y otro proveniente de la arteria carótida externa (6) (14). [pic 2]

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    Imagen 1: Vascularización nasal. Extraída de Mathewz et al. 3D Anatomy. 2014.

La arteria carótida interna, a través de su primera rama, la arteria oftálmica, da lugar a las ramas etmoidales anterior y posterior, quienes penetran en fosa nasal a través de la lámina cribiforme. La arteria etmoidal posterior da sus ramas lateral y medial, para irrigar las zonas posterosuperiores del septum y parte de la pared lateral de la fosa nasal. La arteria etmoidal anterior también se divide en una rama lateral y otra septal, las cuales proveen de irrigación a los sectores anteroinferiores septales y a parte de la pared lateral de la fosa nasal.

La arteria carótida externa da origen a la arteria maxilar interna, cuya rama terminal, la arteria esfenopalatina, penetra a través de la fosa pterigomaxilar y el conducto esfenopalatino en el sector posterior de las fosas nasales, donde se divide en dos ramas o bien penetra ya dividida. Estas dos ramas son la rama nasopalatina y la rama posterior nasal. Esta última irriga los cornetes medio e inferior, mientas que la rama nasopalatina irriga la zona del septum. Además, la arteria maxilar interna da origen a la arteria palatina mayor, la cual a través de una rama anastomótica con la esfenopalatina, la arteria incisiva, formará parte del complejo de vasos sanguíneos que irrigan el sector anterior del septum nasal (10).

Estos dos sistemas de irrigación (carótida externa e interna) confluyen formando un plexo anastomótico a nivel del sector más anterior del septum nasal. Este plexo es conocido como Plexo de Kiesselbach y forman parte de él las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina y labial superior. Ésta última, rama de la arteria facial, se encuentra más involucrada en la irrigación de las alas nasales que en el septum propiamente dicho.

Existe otro plexo, a nivel posterior, formado por la confluencia de las ramas de la arteria esfenopalatina y la etmoidal posterior. Este plexo es conocido como el Plexo de Woodruff.

El retorno venoso se encuentra dado por venas satélites de las arterias descriptas.

Ambos plexos arteriovenosos se consideran de alta presión. Chiu y colaboradores (5) demostraron que la presión elevada en estos plexos, particularmente en el posterior,  puede provocar sangrados nasales, debido a zonas de debilidad en los vasos, aúnque no determinaron las causas de estas zonas débiles.

FISIOPATOLOGÍA

Las causas de sangrados nasales pueden dividirse en LOCALES y SISTÉMICAS, como puede detallarse en el siguiente cuadro:

Dentro de las causas prevalentes, se describe a la inflamación local, ya sea por infección, alergia o clima bajo en humedad, como un importante predisponente a la hora de las epistaxis (28). A su vez, se describe a la HTA como un factor relevante tanto como causa así como predisponente de las epistaxis (43). Sin embargo, no existe evidencia al día de la fecha en estudios clínicos randomizados que pueda determinar una relación clara causa-efecto entre la hipertensión arterial y los sangrados nasales (21)(30). Algunos estudios relacionan la hipertensión arterial como factor predisponente, el cual a largo plazo podría ser causante de una epistaxis (20), además de relacionar la severidad de la hipertensión no como causante, sino como factor que dificulta el cese del sangrado (44). En conclusión, hay una relación entre HTA y epistaxis, aunque no ha sido demostrada en ensayos clínicos randomizados. En contraste, hay una clara relación entre los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes con los sangrados nasales (36). Estos pacientes suelen requerir medidas más agresivas de tratamiento (37).

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