Ginecologia. Bases para la Elección de un Método Anticonceptivo

GINECOLOGIA

TITULO: Bases para la Elección de un Método Anticonceptivo

AUTOR: Scott A, Glasier A

TITULO ORIGINAL: Evidence Based Contraceptive Choices

CITA: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 20(5):665-680, Oct 2006

MICRO: Las preferencias de la mujer y su pareja son importantes en la elección y continuidad de un método anticonceptivo, por lo que los médicos deben ofrecer todas las opciones disponibles y la posibilidad de discutir riesgos y beneficios de cada método.

Introducción

En la consulta por anticoncepción es frecuente que las mujeres ya tengan una idea acerca del método anticonceptivo (MAC) que desean o que les resulta más adecuado. Existen opciones de acción corta (anticonceptivos orales [AO] y preservativos), de acción intermedia (anillos, parches) o de larga duración, renovables cada 3 meses o más (intrauterinos, inyectables). Para el hombre, hasta el momento las opciones se encuentran limitadas al preservativo y la vasectomía.

La consulta no se limita a la historia clínica, dirigida a detectar factores individuales de riesgo, sino que debe incluir la discusión de las opciones disponibles, además de explicar las ventajas y desventajas en cada caso, dado que la participación de la mujer o la pareja en la elección del método reduce los fracasos en la anticoncepción.

Factores que influyen en la elección del anticonceptivo

Entre los principales factores que determinan la elección de un MAC, la edad y la etapa de la vida son los principales, además del origen étnico, la raza, la educación, el estado civil, el nivel de ingresos y la planificación familiar; además, en los países en desarrollo, con frecuencia la elección está determinada por la disponibilidad.

Las enfermedades o los antecedentes que contraindican el uso de determinados MAC están registrados en un listado elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), denominado "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de métodos anticonceptivos". El riesgo de eventos adversos de gravedad para cada MAC se clasifica en 4 categorías: 1) el MAC que puede utilizarse sin restricciones; 2) las ventajas de utilizar el MAC superan en general a los riesgos teóricos o probados; 3) los riesgos teóricos o probados por lo general superan los beneficios; 4) el uso del MAC representa un riesgo inaceptable para la salud.

Anticoncepción reversible de acción prolongada

Comprende los dispositivos intrauterinos (DIU), sistemas intrauterinos (SIU), implantes subdérmicos e inyecciones de progestágenos.

DIU y SIU

Son métodos que brindan anticoncepción efectiva y segura, con una duración que varía entre 3 y 10 años, no interfieren en el coito y no requieren la participación de la pareja sexual. El principal mecanismo de acción es la prevención de la concepción, aunque los SIU también pueden actuar por inhibición de la implantación. Los SIU liberan levonorgestrel (LNG) con un ritmo de 20 μg µg diarios durante 5 años, lo que conduce a atrofia del endometrio y afecta las características del moco cervical, aunque los ovarios conservan su actividad. Los SIU con LNG y los DIU de cobre muestran tasas de fracaso a 7 años de 1.1 y 1.4 por 100 mujeres/año, respectivamente, mientras que para la esterilización femenina, la tasa a 10 años es de 1.9 por 100 mujeres/año. Así, ambos métodos pueden rivalizar en eficacia anticonceptiva, pero los dispositivos son reversibles.

La utilización de los DIU de cobre puede asociarse con aumento del sangrado menstrual y dismenorrea, con un 15% de abandono por esta causa, mientras que el SIU reduce el sangrado, aunque en los primeros meses suele presentarse spotting o goteo intermenstrual.

El riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria asociada con DIU ha disminuido, quizá por la precaución de evitar las infecciones al momento de la inserción, para la que no se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina, aunque puede ser conveniente el tamizaje previo para infección por Chlamydia, si su prevalencia es alta. En presencia de enfermedad pelviana inflamatoria, las autoras señalan que el tratamiento antibiótico puede realizarse sin remover el dispositivo; sin embargo, si se extrae el DIU, debe hacerse bajo tratamiento. No existen datos que señalen una disminución en la fertilidad por este método.

Implantes

Los implantes subdérmicos son cápsulas de polímero o varillas, con liberación continua de progestágeno que evita el efecto del primer paso hepático, durante 1 a 5 años. Hay 4 implantes anticonceptivos: 2 contienen LNG, 1 etonorgestrel y el cuarto, nestorona. Se trata de un MAC altamente efectivo, que requiere poca participación de la usuaria, cuya tasa de embarazos es de 1.1 por 100 mujeres /año; su continuidad es variable, dado que el sangrado impredecible asociado con el método es mal tolerado. Este MAC requiere de un operador entrenado para la inserción y remoción con anestesia local y la paciente debe concurrir a los 3 años para reemplazar el implante. Este método es seguro, efectivo, la usuaria no depende de él y no tiene riesgos a largo plazo, por lo que es una opción adecuada para mujeres jóvenes que planean un embarazo en el futuro pero desean evitarlo por el momento, y en la perimenopausia. Presenta la desventaja del sangrado vaginal irregular.

Anticoncepción inyectable

La inyección intramuscular de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) protege del embarazo en forma efectiva durante al menos 3 meses, al igual que otra formulación de 200 mg de enantato de noretisterona, que se aplica cada 8 semanas. La utilización de AMPD se asocia con amenorrea en el 80% de las pacientes, dentro del primer año de uso, mientras que con la otra formulación las menstruaciones tienden a mantenerse.

La aplicación se inicia dentro de los 7 días desde el inicio de la menstruación, a fin de asegurar la ausencia de embarazo, y si la mujer concurre regularmente cada 12 a 14 semanas para repetir las inyecciones, el método tiene una efectividad superior al 99%, aunque presenta el problema de los sangrados irregulares. Las dosis elevadas de progestágeno hacen que sea más frecuente la amenorrea, junto con otros efectos adversos como cefalea, acné y aumento de peso, que pueden llevar al abandono.

Las pacientes deben

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