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Enviado por edicsonch • 24 de Septiembre de 2015 • Documentos de Investigación • 461 Palabras (2 Páginas) • 116 Visitas
PLAN VACACIONAL MIL LINE TOURS[pic 2]
PLANILLA DE INSCRIPCION
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE: Apellidos:_________________________________Nombres: ____________________________________ Lugar de Nacimiento_____________________ Fecha de Nacimiento: _____/_______/_____ Edad:____ Sexo:__ C.I______________ Peso:_____ Grado o año que cursa: _____Tipo de Sangre:___ Póliza de Seguros: Si ___ No____ Indique nombre del seguro:___________________________________ Enfermedad o limitación física que requiera tratamiento actual:_______________________________________________________ Medicamento indicado (nombre y dosis):_____________________________________________________ Nombre del médico tratante:_______________________ Teléfono del médico tratante:_______________________ Alérgico a (alimentos, medicamentos u otros):_______________ ____________________________________________________________________________________Alimentos que no son de agrado:_________________________________________________________________________ |
DATOS DE LA MADRE Apellidos:___________________________Nombres: ____________________CI:________________ Teléfono(s):______________________________ E-mail:_________________________________ DATOS DEL PADRE Apellidos:___________________________Nombres: ____________________CI:________________ Teléfono(s):______________________________ E-mail:___________________________________ NOMBRES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE: 1 ____________________________________C.I:___________ Vínculo: __________________________ En caso de emergencia llamar a:_____________________________ Teléfono:______________________ Observaciones: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ |
NOMBRE DEL REPRESENTANTE: ___________________FIRMA______________________FECHA:__________. |
AUTORIZACION
Yo, __________________________________, titular de la cédula de identidad No. ________________, mayor de edad y de este domicilio, me dirijo a Ustedes en mi condición de representante legal del niño, niña o adolescente de nombre ____________________________________, nacido en la ciudad de __________________________, en fecha _________________, titular de la cédula de identidad No. ____________________, para autorizar formal y voluntariamente la participación de mi representado(a) en el PLAN VACACIONAL de la empresa MIL LINE TOURS C.A, a efectuarse del 27-07-15 al 31-07-15. En este mismo acto, dejo constancia de lo siguiente: PRIMERO: Declaro que mi representado(a) se encuentra en buenas condiciones de salud, y que no padece de alteraciones físicas y mentales que le impidan desarrollar las actividades programadas en este Plan Vacacional. SEGUNDO: Declaro que me hago único (a) responsable de las lesiones y accidentes que pudiera sufrir mí representado(a) a causa de la práctica de actividades recreativas y deportivas durante el mencionado Plan Vacacional. TERCERO: Acepto que MIL LINE TOURS C.A está excepta de cualquier responsabilidad a consecuencia de lesiones o enfermedades que pudiera sufrir mi representado(a) durante las actividades de este Plan Vacacional. CUARTO: Acepto que mi representado(a) sea trasladado por MIL LINE TOURS C.A a los lugares que se haya previsto visitar de acuerdo con el Plan Vacacional y me comprometo acatar y respetar las instrucciones y los requisitos que se establezcan para el traslado. QUINTO: Me comprometo a trasladar y retirar puntualmente a mi representado(a) a todas las actividades previstas en este evento, y a respetar los horarios que se establezcan. Acepto que el incumplimiento del horario deja en manos del comité organizador la decisión sobre la ubicación de mi representado(a). SEXTO: Declaro conocer el contenido del material informativo sobre el Plan Vacacional que estoy recibiendo al momento de la inscripción. Así lo suscribo en Maracaibo a los______________ (___) días del mes de julio de 2015. _________________________________
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