Malabsorcion

1. MALABSORCIÓN

Es la incapacidad del organismo para captar o absorber los nutrientes de los alimentos puestos a su disposición mediante la ingesta.

Puede deberse a cualquier proceso que afecte al transporte de dichos nutrientes desde el borde apical del enterocito hasta su incorporación a la linfa o al torrente circulatorio o puede ser consecuencia de un déficit de determinadas enzimas digestivas que impiden que los nutrientes sean absorbidos correctamente, a pesar de existir unos enterocitos sanos, en cuyo caso se emplea el término de maldigestión.

Debemos diferenciar  a la maldigestión (hidrolisis defectuosa de nutrientes)  y  de la malabsorción (alteración de la absorción mucosa de los nutrientes).

Entre las causas más frecuentes de malabsorción se encuentran:

• Lesiones de la mucosa intestinal (por infecciones, parásitos, enfermedades inflamatorias o autoinmunes, lesiones tumorales, intolerancias, etcétera)
• Disminución de la superficie de absorción intestinal (tras cirugía, radioterapia, etcétera)
• Lesiones o déficits vasculares intestinales que impidan el paso de los nutrientes absorbidos a la sangre.
• Enfermedades del páncreas, hígado, vías biliares, esófago o estómago.
• Déficit de uno o varios enzimas digestivos
• Enfermedades sistémicas como diabetes, alteraciones del tiroides o de la paratiroides, tumores, etcétera.
• Uso de fármacos que provocan lesión de la mucosa intestinal o que bloquean selectivamente la absorción de uno o más nutrientes.

1. FISIOLOGÍA GENERAL DE LA ABSORCION

Los productos resultantes tras el proceso de la digestión así como el agua, las vitaminas y los distintos iones que forman parte del quimo pasan desde la luz intestinal hacia la sangre o la linfa. Esto se conoce como absorción intestinal y se refiere a los procesos de transporte de las moléculas a través de las células epiteliales que revisten el tubo digestivo.

La mayor parte de la absorción intestinal ocurre en el intestino delgado, y cuando el quimo alcanza su última porción, el íleon, el proceso prácticamente se ha completado.

A este nivel, aunque se completa la absorción de nutrientes, fundamentalmente tiene lugar la absorción de las sales biliares. En términos generales, podemos decir que al final del íleon el material que pasará al intestino grueso está formado por agua, sustancias no digeribles, como la celulosa, y bacterias.

Las adaptaciones estructurales del tubo digestivo, entre ellas los pliegues del revestimiento mucoso, las vellosidades y las microvellosidades de las células, aumentan extraordinariamente (unas 600 veces) la superficie para la absorción y también la eficacia y la rapidez de la transferencia de materiales desde la luz intestinal hasta los líquidos corporales.

Muchos iones, como el sodio, son transportados de manera activa a través de la mucosa intestinal. El agua se absorbe por un proceso de ósmosis acompañando los movimientos iónicos. Otros nutrientes atraviesan la mucosa aprovechando sus gradientes electroquímicos favorables y muchos son transportados de forma activa, debido a la existencia de transportadores específicos, hacia la sangre de los capilares de las vellosidades intestinales. Las grasas entrarán en los vasos linfáticos existentes en las vellosidades.

•  EL AGUA Y LOS IONES

 Las uniones que presentan entre sí las células del epitelio intestinal no son completamente herméticas y permiten cierta permeabilidad para el agua y los iones.

Se da la circunstancia de que dicha permeabilidad no es igual en todos los tramos del intestino, de manera que conforme vamos avanzando desde el duodeno hasta el colon las uniones intercelulares se vuelven más impermeables.

Debido a la permeabilidad relativa de las uniones intercelulares, una parte del agua y de los iones que atraviesan el epitelio lo hace entre las células, lo que se conoce como transporte paracelular para diferenciarlo del paso a través de las células o transporte transcelular.

Agua: Cada día entran en el intestino delgado aproximadamente 9 litros de agua, en su mayoría (6,5-7 l) como producto de las secreciones intestinales. El 99 % de ella es absorbida, de forma que solamente unos 100 ml son expulsados con las heces.

• Agua: Cada día entran en el intestino delgado aproximadamente 9 litros de agua, en su mayoría (6,5-7 l) como producto de las secreciones intestinales. El 99 % de ella es absorbida, de forma que solamente unos 100 ml son expulsados con las heces. La absorción se produce a una tasa estimada de 300-400 ml/h y es debida a fenómenos osmóticos.
• Iones: El yeyuno absorbe más de la mitad total del sodio y el íleon y el colon, el resto.  En el yeyuno el sodio es bombeado hacia el exterior del enterocito (hacia el líquido intersticial) por una bomba Na/K ATP dependiente localizada en la membrana basolateral.  Esto genera una baja concentración citosólica de Na+ y éste entra por el borde luminal, a través de los espacios intercelulares, a favor de gradiente electroquí- mico. Además, el gradiente de sodio suministra la energía necesaria para la eliminación de protones (H+ ) hacia la luz intestinal. Este es un proceso muy importante dado que permite reabsorber iones bicarbonato presentes en el intestino como producto de las secreciones biliar y pancreática. Los iones bicarbonato (CO3 H- ) se combinan con los H+ según la siguiente reacción:

 H+ + CO3 H– Ξ CO3 H2 Ξ CO2 + H2 O

• En el íleon se absorbe cloro y normalmente se secreta bicarbonato, dependiendo de su concentración en la luz intestinal. Si ésta supera los 45mM, el flujo de la luz a la sangre sobrepasa el flujo inverso y se produce una absorción neta. En el colon el transporte es similar: se absorbe cloro y suele secretarse bicarbonato.
• El sodio también entra en los enterocitos utilizando un sistema activo, basado en un transportador que se localiza en la membrana del borde en cepillo y que está acoplado (co-transporte) al transporte de monosacáridos y de aminoácidos neutros. Este fenómeno por el cual la absorción de sustancias como la glucosa favorece la absorción de sodio, y consecuentemente la de agua, se aprovecha para el tratamiento de rehidratación oral en determinadas patologías como el cólera u otras diarreas secretoras. Cuando el paciente bebe una solución que contiene glucosa, cloruro sódico y otros componentes, la absorción de glucosa, sales y agua ayuda a contrarrestar el exceso de secreción que caracteriza a esas enfermedades. En el íleon el sodio se reabsorbe, aunque en menor medida, por los mecanismos ya expuestos y, además, existe un mecanismo de transporte para el cloro (procedente de la disociación del ClNa) que lo intercambia por iones bicarbonato.
• El hierro se puede absorber de dos formas: como ión o incluido en el grupo HEM. La absorción del hierro iónico depende de su concentración y del pH. Las sales férricas (Fe+3) no son solubles a pH 7, mientras que sí lo son las ferrosas (Fe+2), y se da la circunstancia de que la mayoría del hierro de la dieta está en forma férrica.  El hierro contenido en el grupo HEM se absorbe por medio de transporte facilitado. Una vez en el interior del enterocito se libera por acción de la xantina oxidasa, mezclándose con el contenido intracelular de hierro libre. El paso siguiente es su almacenamiento, uniéndose a la proteína apoferritina y formando ferritina, o su trasporte a través de la célula unido a proteínas para ser liberado al espacio intercelular y posteriormente pasar a la sangre. En la sangre el hierro se une a la apotransferrina, una β-globulina sintetizada en el hígado, para su transporte. De esta manera, la cantidad de hierro almacenada en los enterocitos y la presente en la sangre regulan la absorción de hierro
• La absorción de calcio  es por doble mecanismo, activo, casi exclusivamente duodenal; y pasivo, a lo largo de todo el intestino delgado. Ambos mecanismos, pero especialmente el activo duodenal, presentan gran variabilidad a lo largo de la vida del sujeto, siendo especialmente activos en el neonato o en el embarazo, y menos eficientes en el anciano. En ambos casos, la vitamina D regula el proceso a través de su acción sobre la concentración intracelular de calbindina. Además de por el calcio dietético, por otros factores endoluminales como la concentración de oxalatos, y por la vitamina D; vale la pena recordar, como en el caso del hierro, la importancia de la integridad duodenal en la absorción de calcio; factor a tener en cuenta en los pacientes celíacos o con intervenciones quirúrgicas gástricas.
• El magnesio se absorbe a lo largo de todo el intestino delgado mediante procesos pasivos.
• El cinc se absorbe sobre todo en el íleon, mediante un proceso de captación activo por un transportador localizado en el borde apical de los enterocitos.

LOS LÍPIDOS El duodeno y el yeyuno son los segmentos intestinales más activos en la absorción de grasas. Normalmente la grasa presente en las heces no procede de la alimentación (se absorben en su totalidad), sino de las bacterias colónicas y de las células epiteliales intestinales exfoliadas.

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