Tema 4: Síndrome de Malabsorción

5to Parcial. Tema 4: Síndrome de Malabsorción

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO

• El aparato gastrointestinal abarca de la boca al ano.
• Funciones básicas: asimilación de nutrimentos, eliminación de sustancias de desecho.
• La pared intestinal está organizada en capas perfectamente definidas.
• La mucosa actúa como una barrera que se opone al contenido luminal, o como un lugar de transferencia de líquidos y nutrimentos.
• La actividad del tubo digestivo comienza con la deglución, participando estructuras como: dientes, glándulas salivales, lengua, paladar, cuerdas vocales, epiglotis y músculos faríngeos. Se ejecuta en coordinación con la respiración y demanda la intervención de pares craneales (V, VII, IX, X, XI y XII).
• Durante su inicio el paladar blando se eleva y los pliegues palatofaríngeos, que se acercan entre sí, evitan el reflujo alimentario hacia la rinofaringe. Luego las cuerdas vocales se juntan, la laringe se eleva y apoya contra la epiglotis, lo que evita el pasaje de los alimentos hacia la tráquea. El esfínter esofágico superior se relaja y se contraen los músculos constrictores faríngeos, que obligan al bolo alimenticio a descender por la faringe.

ESÓFAGO

• Tres regiones: esfínter esofágico superior, cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior.

• Esfínter esofágico superior: anillo de unos 2,5 cm de musculo estriado.
• Cuerpo esofágico: Revestido en su tercio superior→ musculo estriado, tercio medio→ musculo estriado y liso, tercio inferior→ musculo liso. Tipo de motilidad: propulsión o peristaltismo (respuesta refleja que se inicia cuando la pared intestinal se estira por el contenido luminal, y ocurre en todas las secciones del tubo digestivo, desde el esófago hasta el recto. El estiramiento inicia una contracción circular proximal al estímulo y un área de relajación por delante de él. La onda de contracción se mueve en sentido de la boca hacia el ano, impulsando el contenido de la luz hacia delante). 
• Esfínter esofágico inferior: Función: evitar el reflujo gastroesofágico. Se caracteriza por ser una zona de alta presión.

ESTOMÁGO

• Funciones: recibir los alimentos, mezclarlos con las secreciones acidas para formar un quimo ácido y, en forma periódica, permite la evacuación de los alimentos.
• 5 porciones: cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro.

• Cardias y píloro: las glándulas secretan moco.
• Cuerpo gástrico, incluyendo el fondo: las glándulas contienen células parietales (oxínticas) que secretan el ácido clorhídrico y células principales que secretan pepsinógeno.

• El ácido clorhídrico mata a muchas bacterias ingeridas, establece el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las proteínas y estimula el flujo de bilis.
• El ácido gástrico es lo bastante concentrado para causar daño tisular. En condiciones normales, no existe daño porque se produce una barrera mucosa con el moco y el bicarbonato secretado. El moco secretado está constituido por glucoproteínas llamadas mucinas que forman una cubierta de gel flexible sobre la mucosa. Las prostaglandinas estimulan tanto la secreción de moco como la secreción de bicarbonato.
• La estimulación fisiológica de la secreción ácida se da por ciertas influencias como:

• Influencias cefálica: Activada por olfato, gusto, pensamiento de comida o la presencia de alimento en la boca que estimula en forma refleja la secreción gástrica. Fibras eferentes para este reflejo: nervios vagos.
• Influencias gástricas: La presencia del alimento en el estómago acelera el aumento de la secreción gástrica porque existen receptores en la pared del estómago y mucosa que responden al estiramiento y los estímulos químicos.

INTESTINO DELGADO

• Está formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon. La válvula ileocecal marca el punto final (íleon) y el principio del colon.
• El duodeno y el ileon son los sitios de mayor absorción y digestión de nutrientes. El yeyuno tiene una estructura óptima para la absorción rápida de los nutrimentos degradados y de casi todos los minerales. Casi todas las vitaminas de absorben en la parte proximal del intestino. El íleon está mejor adaptado para la absorción de vitamina B12 y ácidos biliares.
• La mucosa contiene nódulos linfáticos solitarios y, sobre todo en el íleon, nódulos linfáticos agregados (Placas de Peyer).
• En todo el intestino delgado existen glándulas intestinales tubulares simples (Criptas de Lieberkuhn).
• En el duodeno hay pequeñas glándulas duodenales acinotubulares espirales (glándulas de Brunner).
• La mucosa de intestino está cubierta por vellosidades (20-40 vellosidades por mm2 de mucosa). Cada vellosidad es una proyección digitiforme de 0.5 a 1mm de largo, cubierta por una sola capa de células cilíndricas. Los bordes libres de las células del epitelio de las vellosidades se dividen en microvellosidades diminutas (borde en cepillo).
• Tipo de movimiento más frecuente: la segmentación, caracterizada por contracciones de la capa muscular circular en zonas muy cercanas, que mezclan con mucha eficiencia el quimo con las secreciones digestivas. Permite el retraso de otro tipo de movimientos, lo que facilita la digestión y absorción del quimo ya que aumenta  su exposición a la mucosa.
• Las células epiteliales intestinales se renuevan de manera continua, de modo que las que las células epiteliales nuevas proliferantes  situadas en la bases de las criptas emigran de 48 a 72 horas hasta la punta de las vellosidades, donde se localizan las células epiteliales bien desarrolladas con funciones  digestivas y absortivas.
• Irrigación: Circulaciones paralelas provenientes de las ramas de las arterias mesentéricas superior e inferior. El bloqueo de una arteria intestinal grande, produce infarto intestinal.

HÍGADO Y SISTEMA BILIAR

• La sangre de los intestinos y otras vísceras llega al hígado por la vena porta. La sangre se filtra entre los lobulillos y finalmente se drena al interior de las venas hepáticas, que entran a la vena cava inferior. La sangre de la arteria hepática también entra a los lobulillos.
• Canalículos biliares → conductos biliares intralobulillares → conductos biliares interlobulillares → conductos hepáticos derecho e izquierdo → conducto hepático común. El conducto cístico drena la vesícula biliar. El conducto hepático se une al cístico para formar el conducto colédoco. Este entra al duodeno en la papila duodenal. Su orifico está rodeado por el esfínter de Oddi y casi siempre se une con el conducto pancreático principal (que liberan enzimas digestivas) justo antes de entrar al duodeno.
• La bilis que llega al intestino tiene componentes que se reabsorben y vuelven otra vez al hígado que los excreta nuevamente. Esto es lo que se conoce como circulación enterohepática.
• El 90 y 95%  de las sales biliares es absorbida en el intestino delgado. El restante 5 a 10% entra al colon y se convierten en sales de acido desoxicolico y del acido litocolico.
• Regulación de la secreción biliar: cuando el alimento entra en boca, la resistencia del esfínter de Oddi disminuye. La presencia de ácidos grasos y aminoácidos en el duodeno induce a la liberación de colecistocinina, la cual causa la contracción vesicular con la consiguiente liberación de bilis.

COLÓN

• Principal función: absorción de agua, sodio y otros minerales.
• Los movimientos del colon incluyen contracciones de segmentación y ondas peristálticas.

OTRAS FUNCIONES DEL EPITELIO INTESTINAL

• Barrera y defensa inmunitaria: Eficaz para prevenir la entrada de microorganismos entéricos e invasores (IgA).
• Absorción y secreción de líquidos y electrolitos: intestino absorbe aprox de 7 a 8 L de líquido/día (ingesta, salival, gástrico, pancreático, biliar e intestinal). También responde  a bacterias y enterotoxinas bacterianas induciendo secreción de líquido y electrolitos (diarrea).
• Síntesis y secreción de diversas proteínas: Uno de los principales lugares de producción, incluidas las apolipoproteínas.
• Producción de diversas aminas bioactivas y péptidos: Mediadores hormonales y paracrinos de la función intestinal.

TRASTORNOS DE LA ABSORCIÓN

• Trastorno de la digestión causado por la dificultad para asimilar, absorber o digerir los nutrientes generalmente en intestino delgado.
• Algunos prefieren clasificar la malabsorción clínicamente en tres categorías básicas:

• Selectiva, como se aprecia en la malabsorción de la lactosa.
• Parcial, como la observada en la abetalipoproteinemia.
• Total, como el caso de la enfermedad celíaca.

• La mayor parte de estos trastornos clínicos se acompañan de esteatorrea, un incremento en la excreción de grasas en las heces de más de 6% de la ingestión de grasa en la dieta.
• Los trastornos de la absorción deben incluirse dentro del diagnóstico diferencial de la diarrea. La diarrea es un signo frecuente de descenso de la absorción de uno o más nutrimentos de la dieta o es consecuencia de ella. Puede ser secundaria al proceso intestinal responsable de la esteatorrea, o a la propia esteatorrea como tal.
• La diarrea como síntoma puede deberse a menor consistencia de las heces, incremento de su volumen, aumento del número de deposiciones o una combinación. La diarrea como signo representa un incremento cuantitativo del agua o peso de las heces mayor de 200 a 225 ml en 24 H. Dieta a base de fibra: peso de las heces→ más de 400 g/24 h.
• Es necesario diferencia si la diarrea es secundaria a la menor absorción de uno o más nutrimentos (diarrea osmótica), o se debe a secreción de líquidos y electrolitos en intestino delgado, colon o ambos (diarrea secretoria). La demostración del efecto del ayuno prolongado (>24H) sobre las deposiciones suele ser eficaz para sugerir que un nutrimento es el responsable de la diarrea; la persistencia de las deposiciones durante el ayuno indica que tal vez la diarrea es secretoria, y que su causa NO es un nutrimento de la dieta.

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE NUTRIMENTOS

• La digestión es el proceso por el cual los alimentos son “desarmados” en sus componentes. La digestión requiere la hidrolisis, el desdoblamiento enzimático y la emulsión de las grasas.
• La absorción en el proceso de movilización  de los nutrientes y otras sustancias desde el medio externo del tracto gastrointestinal hacia el medio interno. La absorción se lleva a cabo por difusión y por transporte activo.

Circulación Enterohepática de Ácidos Biliares

• Los ácidos biliares (AB) se sintetizan en el hígado mediante el catabolismo del colesterol. Pueden ser primarios como ácido cólico y quenodesoxicólico (sintetizados a partir del colesterol) o secundarios como ácido desoxicólico y litocólico (a partir de AB primarios). Síntesis diaria: 500mg conjugados con taurina (AB tauroconjugados) o glicina (AB glucoconjugados).
• Funciones: 1) Favorecer el flujo biliar, 2) solubilizar el colesterol y los fosfolípidos en la vesícula biliar formando micelas mixtas, 3) Favorecer la absorción y digestión de lípidos.[pic 1]
• Los AB se absorben en mayor medida por un proceso activo dependiente de Na+ que ocurre solo en el íleon, y mediante transporte no mediado por transportador en yeyuno, íleon y colon.
• Las enzimas bacterianas del colon deshidroxilan los AB primarios para formar los secundarios.
• Los ácidos biliares absorbidos retornan al hígado a través de la vena porta donde son de nuevo secretados.
• Síntesis de AB autorregulada por la 7α-hidroxilasa, enzima inicial de la degradación del colesterol.
• < cantidad de AB que retornan al hígado se asocia a > síntesis de Ab y del catabolismo del colesterol, para mantener los valores relativamente constantes.
• La reserva total de AB es de 4g y recircula unas 2 veces en cada comida. Una cantidad pequeña no se absorbe y se excreta en las heces.
• Defectos en esta circulación pueden reducir la concentración duodenal de AB conjugados y producir esteatorrea:

• Defectos en síntesis de AB: Demostrada en hepatopatías crónicas (Cirrosis).
• Defectos en secreción de AB: Se puede reducir o desaparecer cuando hay obstrucción biliar (Disfunción canalicular) como en la Cirrosis biliar primaria, donde hay un defecto en la excreción canalicular de aniones orgánicos (incluidos AB) asociado a esteatorrea y sus consecuencias (malabsorción de Ca y Vit D) generando osteomalacia y otros trastornos óseos.
• Defectos en el mantenimiento de los AB conjugados:  En los Sx de proliferación bacteriana asociados con diarrea, esteatorrea y anemia macrocítica. La esteatorrea es principalmente consecuencia del decrementos de los AB conjugados secundario a su desconjugación por las bacterias del colon. Se genera un trastorno en la formación de micelas debido: 1) AB conjugados son absorbidos (difusión no iónica) en el yeyuno causando descenso de su concentración duodenal; 2) AB no conjugados (> concentración) son menos eficaces en la formación de micelas. Ejemplo, Diverticulosis yeyunal.
• Defectos en reabsorción: La disfunción ileal provocada por la Enfermedad de Crohn o por una resección quirúrgica ocasiona descenso en la reabsorción de AB en el íleon y un incremento del paso de los AB al intestino grueso.

• Ptes con enfermedad o resección limitada (disfunción ileal leve)→ diarrea por secreción activa Cl- en el colon estimulada por los AB (diarrea de AB o enteropatía colorreica) y no sufren esteatorrea porque la síntesis hepática de AB aumenta para compensar la mayor pérdida fecal.
• Ptes con enfermedades graves o resecciones más extensas (disfunción ileal grave)→ diarrea de ácidos grasos (por el mecanismo anterior) y si esteatorrea debido a que la síntesis hepática no puede aumentar lo suficiente como para mantener la cantidad total de AB. Disminuye la concentración intraduodenal de AB alterando la formación de micelas.

Lípidos

• Tres tipos de ácidos grasos componen las grasas: Los de cadena larga, cadena media y cadena corta. La grasa de la dieta está compuesta exclusivamente por triglicéridos de cadena larga (LCT)→ Glicerol unido mediante enlace éster a 3 ácidos grasos de cadena larga
• Asimilación de los lípidos de la dieta: Una alteración en cualquiera de las siguientes fases puede causar esteatorrea

• Fase Digestiva: Componente → Lipólisis y formación de micelas.

• Para absorber los triglicéridos es necesario hidrolizarlos.
• Paso inicial: Formación de emulsiones en que los triglicéridos se hallan finamente dispersos.
• Lipólisis: hidrólisis de los triglicéridos a ácidos grados libres, monoglicéridos y glicerol. Iniciada en el estómago por una lipasa gástrica que necesita un pH de 4.5 a 6. Proceso completado en duodenos y yeyuno proximal por la lipasa pancreática, que se inactiva a un pH <7. Lipasa pancreática es potenciada por la colipasa (facilita el movimiento de la lipasa hacia el triglicérido).

• La alteración de la lipólisis es una causa de esteatorrea, y puede producirse en presencia de insuficiencia pancreática secundaria a pancreatitis crónica (adultos) o fibrosis quística (niños y adolescentes).
• Reducción del pH intraluminal inactiva la lipasa pancreática afectando la lipólisis. Causas: Gastrinoma, pancreatitis crónica.

• Micelas: Las micelas mixtas hidrosolubles (composición: ácidos grasos, monoglicéridos, fosfolípidos, colesterol y ácidos biliares conjugados) proporcionan el mecanismo para que los productos insolubles en agua de la lipólisis alcancen la membrana plasmática luminal de las células epiteliales vellosas. La esteatorrea puede deberse a un trastorno en el movimiento de los ácidos grasos (AG) a través de la fase acuosa tranquila (capa de agua que cubre la membrana de las vellosidades y que deben atravesar los productos de la lipólisis) en dos mecanismos:

• Incremento del grosor de la capa acuosa, como ocurre en los síndromes de proliferación bacteriana.
• Descenso en la concentración duodenal de AB conjugados, por defectos en circulación enterohepática.

• Fase Absortiva: Captación y reesterificación

• Captación: Mediante difusión pasiva y se cree que también mediante un proceso mediado por transportador.
• Reesterificación: AG y monoglicéridos para generar triglicéridos, la forma en que los lípidos salen de la célula epitelial intestinal. Trastornos en la absorción de lípidos como inflamación de la mucosa (ej. esprue celíaco) o resección intestinal pueden causar esteatorrea.

• Fase Posabsortiva: 

• Los triglicéridos reesterificados precisan de la formación de quilomicrones para salir de la célula intestinal y ser enviados al hígado a través de los linfáticos.
• Quilomicrones: Compuestos por una lipoproteína beta y contienen triglicéridos, colesterol, ésteres de colesterol y fosfolípidos.

• En la abetalipoproteinemia los triglicéridos reesterificados no pueden salir de las células epiteliales por falta de producción de quilomicrones.
• Los trastornos de los linfáticos intestinales (ej. Linfangiectasia intestinal) se pueden asociar con esteatorrea y pérdida de proteínas.

• Los triglicéridos de cadena media (TCM→ AG de 8 a 10 carbonos) no requieren lipólisis pancreática ya que pueden absorberse intactos en la célula intestinal. Los TCM se absorben de manera más eficaz debido a:

• La velocidad de absorción es mayor que la de los AG de cadena larga.
• Los AG de cadena media no son reesterificados después de la absorción.
• Después de la absorción los TCM son hidrolizados a AG de cadena media.
• No precisan de quilomicrones para salir de las células.
• Su vía de salida es a través de la vena porta y NO los linfáticos.

• Los AG de cadena corta son AG débiles de 2- 5 carbonos. Son sintetizados por las bacterias colónicas a partir de los carbohidratos no absorbidos, y son los aniones que se encuentran en mayor concentración en las heces (acetato, propionato, butirato). Son rápidamente absorbidos y estimulan la absorción en el colon de Na-Cl y líquido. El butirato es el principal nutrimento de las células colónicas y su déficit se puede asociar con una o varias formas de colitis. Una gran parte de las diarreas bacterianas no causadas por C. difficile se deben a la supresión de la microflora colónica por el antibiótico lo que produce un descenso de la producción de AG de cadena corta.
• Manifestaciones clínicas de la esteatorrea: Pérdida de peso, Diarrea, Déficits de vitaminas liposolubles.

Carbohidratos o Hidratos de carbono

• En la dieta están presentes en forma de (polisacáridos) almidón, disacáridos  (sacarosa y lactosa) fructosa y glucosa (monosacáridos). Únicamente son absorbidos en el intestino delgado, y sólo en forma de monosacáridos. Por tanto, antes de su absorción, el almidón y los disacáridos deben ser digeridos por la amilasa pancreática y las disacaridasas del borde en cepillo intestinal a monosacáridos.
• La absorción de éstos se produce mediante un proceso dependiente de Na mediado por la proteína de transporte del borde en cepillo, SGLT.
• La digestión inicia en la boca donde el almidón empieza a ser degradado por la alfa-amilasa salival a un pH ideal de 6.7 y es inhibida al ingresar al estómago donde el pH llega a 2-3.
• En el intestino delgado actúa residuos del alfa-amilasa salival y entra en acción la alfa-amilasa pancreática, ellas actúan sobre polisacáridos degradándolos a oligosacáridos en la porción externa del borde en cepillo en las microvellosidades intestinales. Estos oligosacáridos pueden ser: Disacáridos como la maltosa, trisacárido como la maltrotiosa y/o polímeros como las alfa-dextrinas. Para facilitar la digestión y posterior absorción de los carbohidratos es necesario la acción de las oligosacaridasas→ isomaltasa (alfa dextrinasa), maltasa, sacarasa (sacarosa en glucosa y fructosa).
• Malabsorción de lactosa: Clínicamente importante

• La lactosa es el disacárido presente en la leche, tiene que ser digerida por la lactasa del borde en cepillo a sus dos monosacáridos constituyentes, glucosa y galactosa. Existen dos formas diferentes de déficit de lactasa:

• Déficit primario: Disminución o ausencia de la enzima determinada genéticamente,  mientras que en el resto de las características de la absorción intestinal y de las enzimas del borde en cepillo son normales. La persistencia de lactasa es anormalidad debido a un defecto en la regulación de la maduración.
• Déficit secundario: Asociado a enfermedades de la mucosa del intestino delgado que cursan con alteraciones tanto en la estructura como en la función de otras enzimas del borde en cepillo y de los procesos de transporte. La carencia secundaria de lactasa con frecuencia se conoce como esprue celiaco.

• Algunos individuos con malabsorción de lactosa manifiestan síntomas como diarrea, dolor abdominal, cólicos o flatos. La mayoría de los individuos con déficit primario de lactasa no tiene síntomas.
• Dado que la intolerancia a la lactosa se puede asociar con síntomas sugerentes de un síndrome de colon irritable, su persistencia en un individuo con intolerancia a la lactosa mientras mantiene una dieta estrictamente libre de lactosa debe propiciar la idea de que los síntomas están relacionados con un síndrome de colon irritable.
• El desarrollo de los síntomas en la intolerancia a la lactosa está relacionado con diversos factores:

• Cantidad de lactosa en la dieta
• Velocidad de vaciamiento gástrico: los síntomas son más frecuentes cuando el estómago se vacía rápidamente. Ej, con el consumo de leche descremada, los pacientes con gastroyeyunomía.
• Tiempo de tránsito en el intestino delgado: Un tránsito más rápido en el intestino delgado favorece los síntomas.
• Compensación en el colon mediante la síntesis de AG de cadena corta a partir de la lactosa no absorbida: los niveles reducidos de microflora del colon, que pueden deberse a la administración de antibióticos, también se asocian con un incremento de los síntomas después de la ingestión de lactosa, especialmente en un individuo con déficit de lactasa.

• La malabsorción de glucosa-galactosa o de los monosacáridos también llega a inducir diarrea, y se debe a la ausencia congénita de SGLT. La diarrea aparece cuando estos individuos ingieren carbohidratos que contienen monosacáridos transportados activamente (ej.: glucosa, galactosa) pero no cuando los monosacáridos de la dieta no se transportan por un mecanismo activo (p.ej. fructosa). La fructosa es absorbida por la proteína de transporte del borde en cepillo GLUT5, un proceso de difusión facilitada que no depende de Na y que es diferente a la SGLT.

Proteínas

• Las proteínas están presentes en los alimentos casi exclusivamente como polipéptidos, por lo que es necesario que se sometan a una extensa hidrólisis hasta dipéptidos, tripéptidos y aminoácidos antes de poder absorberlos.
• La proteólisis ocurre tanto en el estómago como en el intestino delgado; es mediada por la pepsina (pepsinógeno), tripsina (tripsinógeno) y otras peptidasas por las células acinares pancreáticas. Estas proenzimas, el pepsinógeno y el tripsinógeno, deben ser activadas a pepsina (por la propia pepsina en presencia de pH <5) y a tripsina (por la enzima del borde en cepillo intestinal enterocinasa, y posteriormente por la tripsina).
• Las proteínas son absorbidas mediante sistemas de transporte separados para los dipéptidos y tripeptidos y para los diferentes tipos de aminoácidos, por ejemplo los neutros y los dibásicos.
• Los trastornos de la digestión y absorción de proteínas o aminoácidos son raros en clínica, incluso en presencia de extensa inflamación de la mucosa del intestino delgado. No obstante, existen tres raros trastornos genéticos que afectan la digestión-absorción de las proteínas:

• Déficit de enterocinasa: Ausencia de la enzima del borde en cepillo que convierte la proenzima tripsinógeno en tripsina, y se asocia con diarrea, retraso del crecimiento e hipoproteinemia.
• Síndrome de Hartnup,: Defecto en el transporte de aminoácidos neutros, se caracteriza por un exantema de tipo pelagroide y síntomas neuropsiquiatricos.
• Cistinuria: Defecto de transporte de los aminoácidos dibásicos, se asocia con cálculos renales y pancreatitis crónica.      

ENFERMEDADES ESPECÍFICAS

Esprue Celíaco, Esprue no tropical, Enfermedad celíaca (en niños), Enfermedad celiaca del adulto o Enteropatía sensible al gluten

• Causa común de malabsorción de uno o varios nutrimentos en sujetos de raza blanca.
• Característica esencial→ anormalidad de la mucosa intestinal en la biopsia, y la respuesta de los síntomas (malabsorción) y los cambios histológicos a la eliminación del gluten de la dieta.

• Cambios histopatológicos: Distribución de gravedad creciente del intestino proximal al distal (probablemente refleja la exposición de la mucosa intestinal a cantidades distintas de gluten)

• Síntomas: Oscilan desde 1) una importante malabsorción de múltiples nutrimentos con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y las consecuencias de la disminución de los nutrimentos (anemia, enfermedad metabólica ósea), a 2) la ausencia de cualquier síntoma gastrointestinal pero con signos de disminución de un único nutrimento (ejm, déficit de hierro o folato, osteomalacia o edemas por pérdida de proteínas).
• Etiología: Es desconocida, aunque factores ambientales, genéticos e inmunitarios parecen contribuir a su desarrollo:

• Factor ambiental: Asociación de la enfermedad con la gliadina, compuesto del gluten presente en trigo, cebada, arroz y avena. Su instalación en el recto y el íleon distal de ptes con esprue puede provocar cambios morfológicos en cuestión de horas.
• Factor inmunitario: Se sospecha por 3 razones:

• Hay anticuerpos séricos IgA antigliadina y antiendomisio. La relación de antiendomisio con los mecanismos patógenos responsables del esprúe todavía no está demostrada.
• El Tto con Prednisolona durante 4 semanas de un pte con esprue que sigue comiendo gluten induce una remisión y da al epitelio duodenal plano un aspecto más normal.
• Los péptidos de gliadina interactúan con células T específicas, que pueden actuar como mediadores de la lesión hística o provocar la liberación de una o más citosinas responsables de la lesión del tejido.

• Factor genético: Alta incidencia entre los blancos, y es de 10% en los parientes de 1er grado de los ptes con esprue. Alrededor del 95% de los pacientes con esprue expresan el alelo del antígeno leucocítico humano DQ2.

• Diagnóstico: Es necesario realizar una biopsia de intestino delgado en ptes con síntomas y datos de laboratorio sugerentes de malabsorción o carencia de nutrimentos (no mantener criterios muy estrictos). El Dx requiere: 

• Alteraciones histopatológicas en biopsia: Son características propias del esprue celíaco pero no son diagnósticas[pic 2]

• Ausencia o reducción de la altura de las vellosidades→ aspecto aplanado.
• Mayor pérdida de células vellosas asociada a incremento de la proliferación de las células de las criptas (hipertrofia)→ atrofia de las vellosidades.
• Aspecto cuboide y núcleos que no están orientados basalmente en las células epiteliales superficiales.
• Aumento de los linfocitos intraepiteliales.
• Aumento de los linfocitos y de las células plasmáticas en la lámina propia.

• Respuesta clínica e histológica rápida a la instauración de una dieta sin gluten.
• Desaparición de anticuerpos séricos IgA antigliadina y antiendomisio cuando se inicia la dieta sin gluten.

• Falta de respuesta a la restricción del gluten (Esprue resistente): 90% de los ptes responden a la restricción del gluten, el resto representa un grupo heterogéneo de ptes que: 1) Responden a la restricción de otras proteínas de la dieta como la soya, 2) Responden a los glucocorticoides, 3) Son temporales (clínica desaparece después de meses o años), 4) No responden a ninguna de estas medidas (evolución fatal).
• Mecanismo de la diarrea: Puede ser secundaria a:

• Esteatorrea→ Por cambios de la función de la mucosa yeyunal.
• Déficit secundario de lactasa→ Por cambios en la función enzimática del borde en cepillo yeyunal.
• Malabsorción de AB→ Por secreción de líquido en el colon en los casos de enfermedad más extensa que afecta el íleon
• Secreción endógena de líquidos→ Por hiperplasia de las criptas.

• Complicaciones:

• Desarrollo de un tumor malignos gastrointestinal o no gastrointestinal→ relacionado con ptes que dejan de reaccionar o nunca han reaccionado a la restricción de gluten.
• Desarrollo de úlceras intestinales.

Esprue tropical

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